话说超级微创 梁宝松文 各位朋友，提到传统外科手术，你们的脑海里会浮现出什么画面？也许大家会说，那就是一个主刀，站在无影灯下，手术台边，在助手，护士和麻醉医师的配合下，手持柳叶刀开膛破肚，应用各种各样的器械做手术的场景！他们要么切掉患者有病的器官组织，要么重建被损伤的组织器官。 到了上个世纪末，一种新型的手术方式出现了，外科医生不再在患者的身上开大口子，取而代之的是应用一个硬式的管子（腔镜），插入患者的体内，再开几个小口，插入手术器械，看着监视器的荧光屏，医生的手，不需要进入患者的肚子，就可以把有病的胆囊从肚脐附近开的口子给掏出来，也可以通过其他的较小的口子，切除有病的肺部，胃肠，肝脏，肾脏，甚至可以做外科最大的手术胰十二指肠切除！这样的手术，减轻了创伤，减少了并发症，患者的恢复更快！ 就在开展腔镜手术几乎同时的时间，消化内科的医生们，通过自然腔道，从嘴巴把十二指肠镜通过食管、胃、幽门插到十二指肠降部，找到那里的十二指肠主乳头（胆总管和胰管）开口的地方，用电刀切个小口，切开十二指肠乳头括约肌，把金属网篮或者球囊等器械，送进胆总管，越过了胆总管结石，再把结石通过网篮套取或者球囊拖拽的方法把石头拖出胆总管扔进肠道让其随粪便自然排出，治愈患者的胆总管结石。当然，现在也有一部分医生，通过人体自然通道插入特殊的胃肠镜等器械，在我们的自然通道切开个口子，让器械进入另一个空间手术，比如，通过胃或者结肠切口进入腹腔，把有病的阑尾，胆囊切掉！这就是目前方兴未艾的NOTES手术。 以上这些改进的手术方式，我们统称为微创手术，这样的微创手术，虽然创伤小，恢复快，但是，也有一些不尽如人意的地方被人们所诟病！就拿通过口腔插入十二指肠取出胆总管结石的手术（一般叫做ERCP相关手术）来说吧，用电刀切开十二指肠乳头括约肌，如果切口小一些，损伤括约肌会少一点，将来反流轻，但是，口子太小，结石不易取出，口子大了，括约肌损伤大了，取石容易了，将来容易通过胆总管末端反流导致胆总管感染和胆管硬化增加。有人想了个办法，使用球囊扩张括约肌，也许可以减少括约肌损伤，取出石头，可是，扩张轻了，不管用，扩张重了，对括约肌的损伤更厉害，反流也更重！究竟怎么样才能够鱼和熊掌兼得？按照超级微创的概念，就是做十二指肠乳头括约肌充分切开，取出石头，再用钛夹把切开的括约肌夹起来，让切断的括约肌愈合，这样就可以很好保留括约肌的功能！既做了手术，解除了病变，又保留了十二指肠乳头括约肌相对完整的结构和功能！ 再开看看我们的胃肠道，通常有四层结构，如果长了癌症，就算是腔镜微创手术，也需要像切断墙壁一样破坏消化道的整体结构！如果我们能够发现早期癌症，也就是局限在粘膜层（相当于墙壁的涂料层）的病变，而且是分化型的癌症，我们就可以通过胃肠镜，在粘膜层（墙壁涂料层）和固有肌层（墙壁砖头层）之间注射生理盐水果糖溶液，让粘膜层和固有肌层分开，加上水垫，这样就可以用电刀完整地把有病的粘膜层完整地剥掉，这就是ESD手术，既切掉了癌症，又不破坏胃肠道结构和功能的完整性，也属于超级微创的范畴！ 通过我的科普，大家明白了吗？所谓的超级微创概念，就是在微创手术完整切除病变的基础上，尽可能保留器官组织结构和功能的完整！这就是医学不断的进步，也是我们的医生们孜孜以求的目标！（本号总顾问梁宝松，1984年毕业于河南省医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师教授）
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