淋巴瘤患者4次复发，经靶向药物依鲁替尼治疗后达完全缓解

　　2021年9月20日，Karger医学电子期刊发表了一例原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）患者经依鲁替尼单药治疗后达持续完全缓解（CR）。
　　原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种侵袭性很强的恶性疾病，复发率高，预后差。主要表现为EpsteinBarr病毒阴性淋巴瘤细胞浸润于脑实质、软脑膜、脊髓或眼睛，无系统性疾病的证据。该疾病复发后的存活率通常是1年，目前尚无最佳治疗方案。
　　在有免疫能力的患者中，原发性中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见疾病，占新诊断的原发性中枢神经系统肿瘤的3，非霍奇金淋巴瘤的3。
　　根据国际结外淋巴瘤研究组（IELSG）预后评分系统，危险因素包括：年龄（60岁）、体力状况评分（ECGO2）、血清乳酸脱氢酶升高、脑脊液蛋白水平升高、脑深部结构受累（脑室旁、基底节、脑干、小脑）。有01个危险因素为低危，23个危险因素为中危、45个危险因素为高危，其2年总生存率为80、48和15。
　　案例分析
　　2010年6月，一名61岁女性因疲劳加重、轻度表达性失语以及进展超过三周的右侧同向性偏盲入院就诊。
　　偏盲（hemianopia），指一侧或双侧眼睛正常视野中一半的缺失（通常是左侧或右侧）。如果双眼的视野缺失为同侧，但每侧眼睛视野的缺损小于一半（不完全同侧偏盲），损伤也许位于枕叶，否则有可能是顶叶及颞叶的损伤。
　　脑部MRI显示左侧枕叶近中位病灶疑似淋巴瘤。立体定向穿刺活检证实原发性中枢神经系统淋巴瘤，弥漫性大B细胞型（KI67100阳性，CD20和CD79阳性）。
　　下一代测序未发现CD79b或MYD88基因突变。全身FDG正电子发射断层扫描计算机断层扫描和骨髓活检均未发现全身播散的证据。脑脊液中未检出恶性细胞。IELSG预后评分为低风险。
　　患者接受的诱导治疗方案包括：总共6个周期，大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）和异环磷酰胺（周期1和4），环磷酰胺（周期2和5）或高剂量阿糖胞苷（周期3和6）。疾病迅速得到了控制，在2010年11月达到完全缓解（CR）。
　　患者拒绝接受大剂量化疗和自体造血干细胞移植。2013年3月和2016年8月首次和第二次复发分别应用HDMTX联合利妥昔单抗（6和4个周期）。此外，2017年2月至2017年3月对第三次复发进行了全脑放疗。
　　2017年6月，Lionakis及其同事报道了依鲁替尼（ibrutinib）抑制了原发性中枢神经系统淋巴瘤中的b细胞受体（BCR）信号，并在I期临床试验中观察到18例患者中94的原发性中枢神经系统淋巴瘤出现消退。因此，在2018年1月出现第四次复发时，患者每天开始接受依鲁替尼治疗，口服560mg天。
　　接受依鲁替尼治疗2周后MRI显示肿瘤消退。10个月后的MRI显示完全缓解，目前仍在持续缓解，3年没有进展（最后一次MRI在2021年3月）。
　　图注：原发性中枢神经系统淋巴瘤的磁共振成像：（a）第4次复发，（b）肿瘤消退2周，（c）依鲁替尼治疗后560mg口服天。
　　讨论
　　1、复发或难治性的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的预后令人沮丧，从复发开始的总生存时间通常小于1年，其中首次缓解时间较长的患者在首次HDMTX治疗后可能会受益于该药物的再次暴露。
　　2、据了解，该病例是首批接受依鲁替尼长期治疗的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者之一，实现了持久的疾病控制。并且，罕见清晰地证明了依鲁替尼治疗多重复发和严重预处理的毒性可接受的原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的潜在益处。
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