药品价格形成机制及其治理

　　罗成翼刘晏余
　　摘要：药品价格改革一直是我国医改重要组成部分。破除以药养医业已成为公立医院乃至整个医药卫生体制改革的重头戏。药价虚高是药价认识错误、生产成本虚高、医院药品加成政策倒逼等导致的。适度扩大政府对处方药品的定价范围、严格药品成本审核、实现医药分家以及进一步健全相关的法律法规等，是理顺药品价格形成机制的必由之路。
　　关键词：药品价格成本虚高加成政策治理
　　2009年新医改开启以来，新医改设计的政府投入目标超额完成了。中央政府和各级政府6年来总共投入的经费达到了4万亿元，单单2014年政府投入超过1万亿元。但是预期效果性指标并未达成，看病贵问题有增无减，人均住院费用和次均门诊费用不降反升。《卫生和计划生育统计年鉴2014》显示，2013年，门诊人均医疗费用为186元，其中药费92。4元，住院人均医疗费为7027元，药费2939。7元。
　　药品费用是医疗价格大板块，药品价格改革一直是医改重要组成部分，2009年，国家发改委等部门联合下发了《关于印发改革药品和医疗服务价格形成机制的意见的通知》（发改价格〔2009〕2844号），但是，改革效果远不及预期。2013年，门诊人次费用中，药品费用占比49。7，人均住院费用占比41。8。医改之前的2008年全国卫生总费用1。2万亿元，公立医院药品费用约2314亿元；药品制造业总资产约6000亿元；药品流通行业销售总额约4700亿元。医改之后的2013年，全国卫生总费用3。2万亿元，公立医院药品费用约5501亿元；医药制造业总资产约1。85万亿元；药品流通行业销售总额1。3万亿元。药品价格高，催生了药品产业的繁荣，也催高了医疗服务价格。药品价格形成机制不顺，又是药品价格居高不下的重要诱因。
　　一、价格及药品价格形成
　　马克思的劳动价值理论告诉我们，商品的价格是价值的货币表现并围绕价值上下波动。从单个厂商看，商品价值不变资本（包括固定资本和流动资本）、可变资本及剩余价值之和，用公式表示为：商品价值cvm，在市场竞争社会里，cv会转化为成本价格（k），m会转化为利润（p），于是，商品价值kp，竞争中形成的利润必将转化为平均利润，这样，商品价值就转化为商品的生产价格（成本价格平均利润），商品的市场价格则围绕生产价格上下波动。
　　在计划经济条件下，我国商品（包括药品）由政府定价，基本方法是，在核算企业生产成本基础上，加价15，形成出厂价，再加15形成批发价，最后加15形成零售价。这里不需要考量供求关系、企业经营策略等因素。
　　近二十年来，我国对药品价格费用的定价上采用的是政府指导价和市场定价相结合的方式。政府规定医院在进价基础上有15的调控空间〔1〕。在这种类型的药品价格形成机制规定下及政府对医院存在一个长期投入不足的情况等共同作用下，医院为了维持自身的持续且有效的运转，只能通过提高药品销售以及降低部分医疗服务价格来弥补自身经营经费不足，最终形成医疗行业中医疗服务收费和药品价格倒置的现象，即我们通常所说的以药养医机制。而此时的药品价格事实上不仅承载了药品本身价格，还包含了补偿医疗服务费用过低的重担。
　　现今的药价形成可分两大类：一类是国家发改委及其领导下的各省物价管理部门根据相应政策法规进行审批，核定药品价格。制度规定药品分为两大类，分别为医保类药品和非医保类药品，非医保类药品由药品生产企业自行定价。而医保类药品又划分为甲、乙两类，实行不同的价格管理，其中甲类由国家发改委统一定价和调价，全国执行同一价格；乙类由各地物价管理部门分别定价，在生产企业自行定价的基础上有15的调控，各地分别执行各地的价格。另二类是以招投标、挂网采购为主的药品价格形成机制。
　　由于医药市场的信息不对称，药品市场中种类繁多、中西类别药物混杂，加之药品流通渠道过长，药品成本构成过于复杂，只是政府管理部门无法真正掌握药品的真实成本，最终定价出现不合理现象。并且目前的药品市场上出现了高价药驱逐低价药的现象。缘于我国以药养医的制度性设计以及医药市场中的双重代理关系的存在，并且药品市场上最终的消费者是患者，因此药品在进入医院后决定药品能否进入患者手中最终消费的选择标准实质上是能否给医院和医护人员带来最大利润的药品，在进价15的调控幅度既定的情况下，自然而然导致进价越高的药品销售量越好。
　　二、现阶段我国药品价格存在问题及原因分析
　　1。药品出厂定价审核批准不规范。各级药品价格审批部门受专业知识限制，且药品种类繁多，关于药品实际生产成本的透明度极低，唯一存在的区分点就是出厂价格，而药品企业出于自身利益考虑会虚报药物的组成组分，抬高药材价格，虚增成本，导致政府在这种信息不对称的情况下制定的价格偏高。
　　2。药品集中招标增加药品价格额外成本。药品集中招标采购，本意为要降低不合理的药品价格。但事实却使药品在流通过程中增添了一个环节，比如招标中介机构依靠出售招标文件、乱收专家评审费、中标服务费、药品质量检验费、场租费等方式，这必然会促使药品成本大幅度提升，于是企业将这部分成本费用转嫁到药价中，使药品在招标前就已经价格上涨，从中可得知，药品价格在招标采购中就产生了新的价格虚高，促使医疗机构中标药品价格居高不下，远高于批发价格数倍乃至数十倍。
　　3。新药审批把关不严格。政府为应对药品价格居高不下的现况出台了一些相应政策，而药品生产企业为有效应对和规避一些法规，就通过改变剂型、规格、包装或添加无关紧要成分，在原有的价格基础上提高价格水平，价格往往是同类品种老药的数倍，乃至数十倍。由于新药审批制度尚不够完善，许多药品生产企业为赢取高额利润，纷纷开始仿制药品，最终导致药品价格的持续上涨，加重消费者负担。
　　三、理顺药品价格机制的建议
　　短期降低药价不是目标，这只是暂时减轻群众医药费用负担的手段，不是治本良方。国家必须建立一个长效机制，设立一个对政府直接负责的药品价格监管部门，并赋予其行使一定法律法规的权利，才可在一定程度上对药品价格虚高的现状起着约束的力量。在我国药品价格管理体制改革过程中，通过不断完善已有的法律法规，并尽快制定新的具有针对性的法律法规，通过法律法规的力量来实现对药品价格的管理。包括制定完善的专门性的药品价格定价法规，作用于我国各类药品的定价原则、作价方法、监督机制及处罚条例等方面，借此约束我国医药企业在各环节上的定价行为，以有效防止厂家的投机取巧行为，避免市场的混乱，有效抑制药品市场中的无序竞争，又可增加消费者对药品的知情权、信任感以及对药品价格的正确认知。
　　参考文献
　　〔1〕中华人民共和国中央人民政府。国家发改委办公厅《关于进一步加强药品价格管理的通知》〔EBOL〕。〔2010〕195号
　　〔2〕邓少东，吴柱国。新经济形势下药品价格形成机制探讨〔J〕。卫生经济研究，2014（6）：2931
　　〔3〕孙玉刚，胡万宁，付小平。医疗机构临床过度用药的伦理学思考〔J〕。中国医学伦理学，2009，22（6）：8384
　　〔4〕张超。新医改药企战国策〔J〕。中国卫生产业，2013
　　〔5〕郝同战，龚庆华。以科学监管理念引导药企参与的监管实践〔J〕。首都医药，2007