医疗保险机构是指在医疗保险活动过程中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织,即医疗保险系统中的保险人。
医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位,主要体现在;
(1)医疗保险机构是医疗保险资金的控制者。在医疗保险系统中,医疗保险机构负责资金的筹集和支付,是资金流动的控制者,因此,医疗保险机构经营状况和管理水平的好坏,直接关系到资金乃至整个系统的安全。
(2)医疗保险机构是医疗保险活动的监督管理者。医疗保险机构通过对医疗服务提供者和被保险人进行监督和管理,避免或尽可能减少违规行为的发生,从而可以保证医疗保险基金的收支平衡,保障医疗保险系统的正常运行。〔1〕
机构分类
根据医疗保险机构独立经营程度的高低,大体可以分为三类:
1政府机构型
这类医疗保险机构的运行基本按政府计划规定行事,主要目标是保证政府计划的落实,少有独立经营的余地,可以视为政府的派出机构。其机构成员类似于国家公务员,经营活动几乎没有风险,经营效果主要依赖于行政管理水平。这类医疗保险机构在各国医疗保险机构中较少见到,只见于加拿大等国。
2独立经营型
这类医疗保险机构在经营方面基本独立,包括组织人事、财务安排、经营决策等都可自行决定,只是在总体上按照政府有关医疗保险的法规行事,并接受国家有关部门的监督。这类医疗保险机构在财务经营方面自负盈亏,可以发展,也可能倒闭。商业保险公司经办的医疗保险多属此类。这类医疗保险机构也不普遍,可见于美国、荷兰等国。
3中间型
世界多数国家的医疗保险机构属此类型。这类机构一方面接受政府统一的计划安排,另一方面又有相对独立的经营权,如在决定保险范围、保险费率和经营方式方面拥有一定程度的自主权。因此,这种类型的医疗保险机构既可在实施医疗保险过程中保证社会公...
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