玛丽发错药之后
俗话说，是药三分毒，有的药吃错了影响可能不会太严重，有的药吃错了却是人命关天的大事。几乎每年都会有护士发错药之类的新闻见诸报端，甚至还出现过保胎药错发成打胎药的极端情形，后果真的很严重！
吃错药固然可怕，但更可怕的是发错药！
万一真的出现发错药的情形，通常院方的第一反应必定是及时追回药品，尽可能避免给患者造成伤害，随后就可能是护士自查自纠深刻反省及时整改
然而，这些方式真的有效吗？护士发错药真是其个人能力欠缺或者工作态度不端能一语概括的吗？事实上，为了避免发错药这样的事故发生，得从根源上去分析原因，进而思考如何规避。
在分析原因之前，我们首先学习一下美国护士（暂且称之为玛丽）发错药以后，调查人员是如何处理的：
首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间的病历记录，发现玛丽负责的区域病人增加了30，而护士人手并没有增加。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。
然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近出了什么问题？原来，她的孩子刚上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为，医院的心理专家没有及时对她进行帮助，失职！
继而问责制药厂。专家认为谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因。他们把玛丽发错的药放在一起对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，极容易混淆。他们向药厂发函，建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误认。
随后，医院心理专家走访了玛丽。心理专家告诉玛丽，不用担心病人赔偿事宜，此事已由保险公司解决。专家还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班后，由义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时，医院特别批准她放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活。
从该医院调查部门的工作顺序来看，他...
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