精神病护理学重点

　　精神科护理学期末复习材料
　　第一章绪论
　　精神医学四次革新：（ZW）
　　18世纪末，法国精神医学家比奈去掉精神患者身上的铁链，主张人道地对待患者，被认为是精神医学的首次革新运动。
　　克雷丕林（精神病学之父）明确的区分了两种精神病，一为躁狂忧郁精神病（现称情感性障碍），一为早发性痴呆（现称精神分裂症）；焦瑞克创造了高热疗法；最重要的事，弗洛伊德创立心理分析学派，他利用自有联想和梦的解析去了解人类的心理症结，并奠定动力精神医学的基础，突破了器质性病因论的研究的瓶颈，将精神医学带入心因性病因论的研究范畴，被认为是精神医学的第二次革新运动。
　　精神医学的第三次革新是社区精神卫生运动的展开。
　　生物精神医学的发展可以说是精神医学的第四次革新。
　　第二章精神疾病的基本知识
　　1、精神疾病的病因学：
　　生物学因素：1）遗传2）躯体因素3）理化因素4）其他生物学因素：性别、年龄
　　社会心理因素：1）精神应激因素：一端是直接的致病作用，另一端在疾病的发生中起的作用很小，顶多是诱发因素。2）社会因素3）个性因素
　　2、按照国际疾病分类的方法，将精神疾病分为10大类：
　　1）器质性精神障碍（包括症状性精神障碍）
　　2）精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍
　　3）精神分裂症和其他精神病性障碍
　　4）心境障碍（情感性精神障碍）
　　5）癔症、应激相关障碍、神经症
　　6）心理因素相关生理障碍
　　7）人格障碍、习惯与冲动控制障碍、性心理障碍
　　8）精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍
　　9）童年和少年期的多动障碍、品行障碍、情绪障碍
　　10）其他精神障碍和心理卫生情况
　　精神疾病的症状学ZW
　　3、精神症状：是异常的精神活动，是大脑功能障碍的表现。
　　4、精神症状的特点：
　　症状的表现形式与内容明显与周围客观环境不相符：
　　症状的出现与消失不能自控；
　　症状给患者带来痛苦或不同程度地损害社会功能。
　　5、如何判定某一精神活动属于病态或正常：纵向对比横向对比应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。
　　6、精神症状的检查：
　　方法主要是交谈和观察，首先应确定是否存在精神症状以及存在哪些精神症状：
　　应了解症状的强度、持续时间的长短，并评定其严重程度；
　　应善于分析各种症状之间的关系；
　　应重视各症状之间的鉴别，减少误诊。
　　精神科的症状诊断其特异性仍较低，任何一种精神病至今尚无独特的症状。
　　7、心理过程一般分为知、情、意。
　　8、感觉是大脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映。
　　9、常见的感知觉障碍症状：
　　感知觉过敏感知觉减退感知觉综合障碍错觉幻觉
　　10、思维以语言为工具。思维障碍分为：联想障碍逻辑障碍思维内容障碍
　　11、联想障碍：
　　1）联想奔逸2）联想迟缓3）联想贫乏4）病理性赘述5）病理性简述
　　6）重复语言与刻板语言7）思维阻滞、思维中断、思维被夺8）联想松弛或散漫
　　9）矛盾思维10）强迫观念11）强制性思维12）思维被强加
　　12、区分强迫观念和强制性思维：
　　强迫观念，是指同一意念的反复联想，自知不必要但欲罢不能。对不同的医师肯定与否定的回答或模棱两可的回到均不能持久接受，自知整天思考这个问题实无意义，但不去想就更难接受。多见于强迫性神经症，也见于精神分裂症。
　　强制性思维，又称思维云集。指脑中涌现大量的，杂乱无章的联想（有别于强迫观念的同一个意念的反复联想），似乎是外部一种力量强制他联想的，但内容仍是自己的思想。来得快，去得也快，无法自控，似放电影。患者欲罢不能的感受不明显。多见于精神分裂症。
　　13、思维逻辑结构障碍：
　　1）象征性思维2）语词新作3）破裂性思维4）逻辑倒错性思维
　　14、思维内容障碍妄想
　　（1）定义：妄想是一种重要的精神病性症状。它是指一种个人所独有的和与自我有切身关系的坚信不移的观念，不接受事实与理性的纠正。
　　（2）如何评估某种思想是否为妄想：
　　妄想是一种坚信不移、不接受事实与理性纠正的思想。
　　妄想的内容与自我有关，可区别于某些暂不为当代人接受的真理。
　　妄想的内容是个人所独有的，与文化或亚文化群体的某些共同的信念不同。
　　（3）常用的分类方法：按内容可分为夸大类自责类被害类
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　　举例：夸大妄想、自罪妄想、被害妄想、被洞悉感
　　15、情绪障碍：
　　（1）心境：一段时间内持续性保持的某种情绪状态。
　　（2）常见的情绪障碍：
　　1）情绪高涨：情绪在一周以上甚至更长时间内持续增高。
　　2）情绪低落或病理性抑郁：历时数周、数月甚至更长时间为特征
　　3）焦虑：表现为无目的、无对象地担心害怕，惶惶不可终日，莫名的恐惧
　　4）恐惧5）易激惹：三部曲极力控制发怒后悔
　　6）情绪变化无常7）情绪麻木8）强制性哭笑9）病理性激情10）情感（绪）淡漠
　　16、记忆障碍：
　　记忆减退
　　遗忘：分为顺位性与逆位性遗忘
　　1）顺位性遗忘：指对于事故发生后一段时间中经历的遗忘，一过即忘，但对事故前的远事则保持着较好的记忆；
　　2）逆位性遗忘：时间界限扩展到发生事故之前，通常为数分或数十分钟。
　　科萨可夫综合征
　　错构症：对于过去实际经历过的事物，有回忆的错误，张冠李戴，唐汉不分。
　　虚构症似曾相识症视旧如新症
　　17、活动、意志行为障碍：
　　1）意志缺乏2）精神运动性抑制3）木僵症：空中枕头蜡样屈曲症4）意志增强
　　5）精神运动性兴奋6）被动现象7）强迫动作8）模棱两可现象9）被动服从
　　10）模仿症状11）违拗症状12）重复与刻板动作
　　18、智能障碍：一般认为，智商在低于70分为智力障碍，7085分为边缘智力，85分以上为正常。
　　19、意识障碍：
　　1）急性意识障碍：
　　意识水平的减低：意识模糊或嗜睡状态、意识混浊或昏睡状态和昏迷状态
　　意识内容的改变：谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，有丰富的错觉与幻觉如生动幻视，可有运动幻觉。注意力不集中，记忆困难，思维零乱，理解困难，可出现片段的妄想或强迫观念。定向力丧失，常躁动不安。
　　意识范围的缩小：朦胧状态和梦幻状态
　　2）间歇性意识障碍
　　3）慢性意识障碍
　　4）与意识障碍相关连的一些症状：
　　注意障碍定向障碍：定向力包括对时间、空间与周围人物的正确认识。
　　现实解体人格解体人格转换自知力障碍
　　第四章精神科护理的基本技能
　　1、接触患者应具有的态度：
　　理解患者的感受，设身处地为患者着想；
　　尊重患者的人格，维护患者的权益；
　　持续性和一致性的态度
　　2、治疗性沟通：鼓励患者描述感受，鼓励患者做比较，呈现事实。
　　3、精神疾病的观察内容：
　　一般情况精神症状躯体情况治疗情况心理状况社会功能
　　4、观察的方法：直接和间接观察
　　5、观察的要求：
　　观察要有客观性，计划性。
　　观察要有针对性，分析可能发生的问题
　　观察要有整体性
　　观察要在患者不知不觉中进行
　　6、安全护理：（ZW）
　　掌握病情，有针对性防范：严重者必须安置于重病室内由护士24h重点监护，一旦有意外征兆及时采取有效措施予以防范。
　　与患者建立信赖关系，及时发现危险征兆
　　严格执行护理常规与工作制度
　　加强巡查严防意外：重点患者不离视线，以便及时发现病情变化，防患于未然。
　　加强安全管理：1）保证环境安全2）严格病室内危险物品管理3）加强安全检查。
　　安全常识教育
　　隔离保护：保护性约束
　　7、饮食护理：ZW
　　进餐前的安排：1）进餐形式一般采用集体用餐方式
　　2）进餐安排安排患者于固定餐桌，定位入座。进餐时分别设普通桌、特别饮食桌、重点照顾桌。
　　进餐时的护理：对抢食、暴食患者，安排单独进餐，劝其放慢进食速度，以免狼吞虎咽发生喉头梗塞，并适当限制进食量，以防过饱发生急性胃扩张等意外。
　　8、睡眠护理：睡眠属于保护性抑制过程，睡眠的好坏预示着患者病情的好转、波动或加剧，有的患者伪装入睡，乘人不备寻隙自杀或外走。
　　创造良好的睡眠环境
　　安排合理的作息制度
　　促进患者养成有利睡眠的习惯
　　加强巡视严防意外
　　未入眠患者的护理：1）体谅患者的痛苦与烦恼心情2）指导
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　　患者放松或转移注意力帮助入睡3）分析失眠原因，对症处理
　　9如何提高药物依从性的护理：ZW
　　培育护士的专业技能和职业操守。不但要善于发现藏药行为，还要对患者负责的态度和慎独的精神，要履行检查藏药的义务，不能图省事而忽略。
　　根据不同情况，引导患者服药。
　　所有患者服药时都要看服吞下
　　10、探视护理：
　　合理安排探视时间专人负责探视要求安全检查
　　探视时间结束时，要认真清点人数并交班健康教育
　　11、精神科分级护理：ZW
　　护理级别
　　护理对象
　　护理内容
　　管理与活动范围
　　一级护理
　　自伤自杀、伤人毁物、外走、兴奋躁动、木僵、拒食、伴有严重的躯体疾病，生活不能自理者
　　安置重症室内，24h专人护理，严密观察病情，制定与实施护理计划，对自伤自杀、冲动行为者，日夜三班做护理记录与交班，酌情给予约束，并做好有针对性的护理
　　以实施封闭式管理为主，患者的一些用物有工作人员负责管理，患者以在重症室内活动为主，若外出必须由工作人员陪护
　　二级护理
　　精神症状不危害自己、他人、伴有一般躯体疾病、生活尚能自理或被动自理者
　　安置在一般病室内，密切观察病情及治疗后的反应，每天护理查房，每周作护理记录12次，有情况随时记录及交班，有计划安排工娱、体育等各项活动
　　以实施半开放式管理为主，患者的个人生活用品自行管理，在病室内可自由活动，在工作人员的陪护下参加各种户外活动，经医生同意在家属陪护下在规定时间内可假出院
　　三级护理
　　症状缓解、病情稳定、康复待出院者、神经症患者
　　安置在一般病室内，观察病情，每周作护理记录1次，开展心理护理，定期组织学习、读报、防病知识讲座，要求患者积极参与工娱、体育等活动，鼓励其参与休养员委员会工作和工休座谈会等病室管理，做好出院指导。
　　实施开放管理，，一切用物自行管理，可允许穿自己衣服，戴手表等，在规定的时间内可独自外出散步、购物等，经办理手续后，每周可自行回家探亲访友一次
　　12、精神科康复训练：
　　建立康复信念
　　社会技能训练：背对背画图，姓名解释法，目光对视法，摄体接触法
　　学习行为技能训练：教育讲座，表演心理剧、情景剧
　　职业行为训练：手工劳动，各种书法创作
　　放松训练：呼吸放松法，肌肉放松法，意象放松法
　　第五章精神疾病患者危急状态的防范与护理
　　1、暴力行为的护理措施：
　　（一）暴力行为的预防ZW
　　交流技巧：精神科护理人员可以通过早期的语言或非语言的交流来化解危机状态。良好的治疗性护患关系会使暴力行为的发生率下降。
　　服用药物：长期或短期的药物治疗可有效地减少患者冲动行为的发生。护理人员应及时执行医师的处方，以加强对精神症状的控制。
　　环境管理：保持环境的安静与整洁，避免嘈杂、拥挤，可使患者感觉到安全。
　　患者教育：通过沟通性咨询及健康教育，教会患者人际沟通的方法和表达愤怒情绪的适宜方法是一项有效预防暴力行为发生的措施。
　　（二）暴力行为发生时的处理
　　寻求帮助控制局面解除武装
　　隔离与约束：隔离的治疗原则：封闭、孤立及减少感官刺激
　　行为方式重建
　　2、自杀案程度分类：自杀意念自杀威胁自杀姿态自杀未遂自杀死亡
　　3、自杀的预防：ZW
　　通知其他小组人员：因为预防自杀需要全体医护人员夜以继日的共同努力。
　　保证环境安全有自杀意念的患者应被置于安全的环境中。
　　密切观察：对于自杀危险的患者，需要在安全环境中对其进行持续性观察或间隔性观察。
　　建立治疗性护患关系
　　使用安全契约不伤害或不自杀契约对治疗自杀患者非常有帮助。
　　给患者提供希望
　　提高患者自尊
　　参加有益活动一些有意义的活动可帮助释放紧张和愤怒的情绪。
　　调动社会支持系统
　　4、出走的预防：
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　　增进沟通加强安全管理丰富住院生活争取社会支持加强监护
　　5、噎食的预防：
　　严密观察患者的病情和药物的不良反应，对服用抗精神病药物治疗者，要注意观察患者有无吞咽困难。
　　如果患者有药物不良反应，吞咽反射迟钝，护理人员应给予软食，必要时给予半流质或流质，避免带骨、带刺的食物。
　　加强饮食护理，对吞咽困难的患者，应专人守护进食或喂食；对抢食及暴饮暴食的患者，应单独进食，适当控制其进食量，并帮助患者改变不良的进食习惯。
　　6、吞食异物的预防：
　　对有吞食异物倾向的患者要了解原因，不要斥责患者。
　　加强对各类物品尤其是危险物品的管理，患者如果使用剪刀、针线、指甲钳等应在护理人员的视野内。
　　7、木僵患者的护理措施
　　提供安全环境病情观察
　　加强生活护理：1）定时翻身，预防压疮2）口腔护理3）大小便护理4）饮食护理
　　重视功能锻炼心理护理
　　第六章精神疾病治疗过程中的护理
　　1、精神药物：ZW
　　定义：主要是指作用于中枢神经系统，影响精神活动的药物。
　　第一个抗精神药物氯丙嗪
　　临床上分类：1）抗精神病药物2）抗抑郁药物3）抗狂躁药物4）抗焦虑药物
　　2、典型抗精神病药物（传统）和非典型抗精神病药物（非传统）的区别ZW
　　分类
　　传统抗精神病药物
　　新型抗精神病药物
　　代表药物
　　氯丙嗪、氟哌啶醇
　　氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平
　　药理作用
　　主要阻断中枢多巴胺D2受体
　　主要阻断5HT2A和D2受体
　　区别
　　在治疗中科产生椎体外系副反应和催乳素水平升高副作用大，但价格便宜
　　较少产生锥体外系症状和催乳素水平升高，副作用小，但价格较贵
　　3、抗精神病药物的不良反应与处理ZW
　　抗多巴胺能效应（锥体外系反应）：最重要的反应。主要有4种表现：
　　1）震颤麻痹综合征：主要表现为运动不能、肌张力增高、震颤和自主神经功能紊乱。处理方法通常采用：较少药物剂量剂量不变加抗胆碱能药物。
　　2）急性肌张力障碍：处理为：肌注东莨菪碱0。3mg本甲托品2mg
　　3）静坐不能：处理为：普奈洛尔（心得安）30mg90mgd、地西泮等
　　4）迟发性运动障碍TD：治疗上尚无特殊药物，关键在于预防，使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用。
　　抗胆碱能副反应：一般不需要处理
　　抗肾上腺素能效应：主要包括镇静、直立性低血压、反射性心动过速、鼻充血、射精抑制。直立性低血压在治疗的头几天最为常见。
　　其他副反应：主要表现为心律不齐、体重增加、女患者可引起泌乳和闭经等
　　精神方面的副反应：主要过度镇静作用。
　　恶性综合征
　　4、抗抑郁剂：ZW
　　（1）分为三类：三环类和四环类抗抑制剂、单胺氧化酶抑制剂和新型抗抑郁剂
　　（2）不良反应：抗胆碱能作用，最常见中枢神经系统：多数TCAs有镇静作用
　　心血管系统：主要副作用常见的有心动过速、体位性低血压。
　　其他有过敏性皮疹，中毒性肝损害。
　　（3）新型抗抑郁剂：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰
　　优点：可用于伴心脏病的抑郁症、老年性抑郁、器质性抑郁，适用不能耐受抗胆碱能药物的患者。
　　5、抗躁狂药物：如卡马西平、丙戊酸盐ZW
　　碳酸锂：有效量0。61。2mmolL，中毒量为1。4mmolL
　　不良反应：易导致体内锂蓄积中毒。
　　锂盐中毒先兆：频繁恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清、共济失调等，后期出现意识障碍、甚至昏迷等。
　　中毒时应立即停药，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工透析。
　　6、抗焦虑药：目前广泛使用的抗焦虑药物为苯二氮卓类ZW
　　苯二氮卓类：具有抗焦虑、镇静、抗惊厥和肌肉松弛作用。
　　长期使用高剂量苯二氮卓类可发生依赖，突然停药会产生戒断反应，因此撤药宜缓慢。
　　7、抗精神药物使用的护理ZW
　　密切观察患者用药后的反应，包括药物治疗的效果及不良反应。
　　加强药物治疗中的基础护理，保证患者的生理需要的满足。如因药物不良反应吞咽困难的患者应注意噎食，避免进食有骨头的食物，必要时专人喂食或鼻饲或静脉补充营养。对便秘患者应加强定时排便习惯的训练，鼓励患者多运动、多进食含粗纤维id蔬菜、
　　看着患者将药服下。
　　8、电抽搐治疗ECT：ZW
　　（1）定义：是一种利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者短暂的意识丧失和全身性抽搐发作，以达到控制症状
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　　的一种治疗方法。
　　（2）治疗前患者准备：
　　详细的体格检查，包括系统的内科查体，神经系统检查。
　　获取家属知情同意。
　　一般要求患者禁饮禁食12个小时，以避免治疗出现呕吐造成呼吸道阻塞
　　治疗前1530分钟注射阿托品0。51mg以减少呼吸道分泌物
　　测生命体征。
　　治疗前应让患者排空大小便，取出活动性假牙、解开衣带、领扣、取下发夹等。
　　（3）操作方法：
　　电流调节：一般电流量为90110mA，通电时间为13秒。
　　治疗次数：一般一个疗程为812次，前36次可以每12天一次的频率连续进行，以后可每两周2次直至治疗完成。
　　抽搐发作：应注意患者的保护，防止跌伤，同时注意观察患者意识、呼吸恢复情况和生命体征。
　　（4）适应证和禁忌证
　　适应证：1）抑郁症，特别是有强烈自杀、自伤企图和行为者2）躁狂症3）精神分裂症
　　禁忌证：12岁以下的儿童、60岁以上的老年人以及妊娠期妇女应作为相对禁忌。、
　　（5）不良反应和并发症
　　记忆障碍：最常见骨折和骨关节脱臼呼吸系统合并症
　　其他：部分患者可出现头痛、眩晕、恶心、肌肉疼痛、震颤以及血压升高等。死亡
　　（6）治疗后护理：
　　密切观察患者脉搏。呼吸和意识。在患者意识尚未清醒前，应予陪伴，并拉上床栏，注意患者安全。
　　协助患者侧卧或头偏向一侧，防止分泌物吸入呼吸道。
　　治疗后15分钟、30分钟。、1小时、2小时监测血压、呼吸、脉搏一次，注意生命体征是否平稳。
　　了解患者对治疗的感觉，观察其情绪状态。
　　在患者完全清醒后，给予饮食和服药。
　　第十章精神分裂症患者的护理ZW
　　1、精神分裂症：是临床上常见的重性精神障碍。
　　（1）精神分裂症是一组病因未明的重性精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和周围环境不协调，自身知、情、意不协调和人格解体等分裂症状为主要特征，故称为分裂症。多在青壮年起病，智能尚好。常缓慢起病。
　　（2）临床表现：
　　前驱阶段：是精神分裂症的早期阶段，症状不典型、不明显，前驱期长短不一。
　　主要表现：1）性格改变2）类神经症症状易误诊为神经衰弱3）语言和行为的改变
　　发展阶段：此阶段表现出精神分裂症最典型、最突出的精神症状。
　　表现：1）思维障碍思维联想障碍：主要有思维散漫、思维破裂、思维贫乏等。
　　思维逻辑障碍思维内容障碍被动体验
　　2）情感障碍：情感淡漠、情感不协调时本病情感障碍的特征。
　　情感淡漠情感倒错
　　3）意志与行为障碍：意志与行为障碍
　　意向倒错如吃一些不能吃的东西，无辜伤害自己的身体。
　　4）其他症状：感知觉障碍紧张综合征：紧张性木僵和兴奋人格解体
　　后期阶段：1）症状消失2）亦可残留类似神经症的症状3）反复发作
　　（3）临床常见类型：
　　偏执型：临床表现以妄想为主，往往伴有与妄想内容相一致的幻觉。发病年龄较晚，多在中年期。感情淡漠较轻，人格相对完整，智能完好，一般接触较好，较少出现显著精神衰退，但幻觉、妄想症状长期保留。对抗精神药物反应较其他型好，预后较好。
　　青春型：多始发于1825岁，即青春期或成年早期，起病较急，病情进展快。预后较偏执性稍差，发病后易反复发作。因此药物维持治疗对预防疾病的复发时非常重要的。
　　单纯型：好发于青少年，临床表现为情感淡漠，思维贫乏，行为退缩，意志活动缺乏。治疗效果较差，常表现出精神衰退。
　　紧张型：临床以明显的精神运动紊乱为主要的表现，可交替或单独出现紧张性木僵和紧张性兴奋。多在青壮年发病，起病急，病程呈发作性，可自动缓解，积极治疗效果好。
　　预后：
　　未分化型：I型和II型精神分裂症的主要区别
　　内容
　　I型阳性症状
　　II型阳性症状
　　临床主要特征
　　妄想、幻觉、行为紊乱
　　情感淡漠、言语贫乏、意志活动减退
　　对抗精神病药物反应
　　良好
　　差
　　预后
　　较好
　　差
　　生物学基础
　　多巴胺功能亢进
　　脑发育缺陷
　　（4）治疗与预后
　　治疗：以抗精神病药物治疗为主，同时进行心理治疗和社会康复，以达到降低复发率，最大限度地改善患者的社会功能和提高生活质量的目的。
　　1）药物治疗：在疾病的恢复期，尚需药物的维持治疗防止症状的复发，尽量在低剂量的药物治疗中有较好的社会适应能力及较低的药物副作用。首次发作的维持治疗应持续1年以上，然后逐步停药，屡次发作患者维持治疗
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