灵枢周痹中迫切而为沫的含义探析

　　《灵枢周痹》中迫切而为沫的含义探析
　　赵志斌1，李伟红1，刘世敏2
　　痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利，甚则关节肿大变形为主要症状的病证，轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏1。历代医家根据疾病的不同症状特点赋予不同的病名，如湿痹、历节、痛风、鹤膝风等2。最早对痹证进行系统性论述的是《素问痹论篇》3，对痹证的病因、病机、证候分类等方面均有详细的阐释，可以视为《黄帝内经》中对于痹证总纲性的论述。除此之外，在《灵枢周痹》中另有周痹和众痹之分。所谓周痹者，为感受风寒湿等邪，客于肢体分肉之间，血脉之中，局部经脉瘀阻不通，致真气不能环绕十二经脉一周循行，真气不能周，而致痹4。众痹的病因病机虽与周痹相同，但能左右相应，时发时止，又与周痹不同。有关周痹与众痹的病因，原文中有这样的论述：风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。此条文除了论述痹证的病因为风寒湿三气杂至之外，还提出了其病位特点，客于外分肉之间以及三邪所致的病理产物迫切而为沫两个重要的概念。相比《素问痹论篇》中论述的五体痹和五脏痹，分肉之间与迫切而为沫是周痹与众痹不同于其他痹证的主要特点，也可将此篇视为对《素问痹论篇》的补充。本文试从以下几个方面阐释《灵枢周痹》中迫切而为沫的含义。
　　1沫字的释义
　　目前，通行的《灵枢经》是宋代史崧1155年参对诸书，再行校正家藏旧本的本子。史崧在校本指出前人的论著，如王冰注《素问痹论篇》和孙思邈著《备急千金药方卷八论杂风状第一》中对该字均无注引5。笔者查阅商务印书馆出版的《古代汉语词典》6中关于沫字的解释共有7条，分别为水泡泡沫河水溅起的水花口中黏液停止粉末水名。其中前4条的含义大致相同，都可解释为许多小水泡的聚合产物。《类经》7注云：邪气客于肌表，渐入分肉之间，则迫切津液而为汁沫也。由南京中医药大学孟景春等编著的《黄帝内经灵枢译释》8也对此解表示认同，在经文的注释中将沫解释为：津液被邪所迫而产生的异物。河北医学院郭霭春等编著的《灵枢经校释》9中采用了清代名医徐大椿的观点：经中无痰字，沫即痰也。杨鹏举在宋代史崧的校勘本上开展了进一步的校注工作，他引用张仲景《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》以及《素问厥论篇第四十五》中有关涎沫的条文认为，所谓迫切而为沫即指风寒湿相互依附而凝滞在一起形成的痰沫10。当然，对于沫是否为液的特殊形式，历史上不同的医家表达过不同的观点。初唐医家杨上善认为，分肉之间的疼痛是由气聚排迫所致，病理产物为气。《黄帝内经太素》11注曰：三气以为周痹，循脉而行，至分肉之间，气聚排迫分肉，肉裂而为痛也。现代学者对于沫的属性亦有气液之分。孟映雪12认为，分肉之间的疼痛是由于肝气胜则气痹所致；张华东等13从肝郁气滞角度出发，认为周痹的疼痛是由于肝失疏泄，气机郁滞不能推动血脉，不通则痛所致。另一方面，郭霭春14完全认可徐大椿的观点，在论著中直接指出沫即痰的观点。田纪钧15将沫与无菌性炎症概念联系起来，认为其具有液的属性。在古今两种不同的观点之间，笔者更认可沫为液的说法。《灵枢五癃津液别》对由水谷所生的液体解释如下：故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津；其流而不行者，为液。天暑衣厚则腠理开，故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛。此处将聚沫则为痛与津液放在一起阐释，可见沫为水液代谢的一种形式。然而，也有一种观点认为，《灵枢周痹》中的迫切而为沫，沫得寒则聚和《灵枢五癃津液别》中的聚沫则为痛其实表达的是两种不同的意思。前者为名词，表示沫作为液的属性；后者为动词，与聚字连用表达停聚的意思。如《楚辞离骚》中有：芳菲菲而难亏兮，芬至今犹未沫。16此处沫字便为动词，解释为停止。但无论哪种说法，沫字具有液的属性的观点目前为较多学者所认可。综上所述，导致周痹与众痹的病理产物为机体中具有停聚属性的液体。
　　2迫切而为沫的病位
　　由《素问痹论篇》可知，普通痹证可根据病位的不同有各自的主症，而并非皆为痛。《针灸甲乙经》曰：痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。故具此五者，则不痛也。凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。此处邪气所客的位置有骨、脉、筋、肉、皮之分，但未提到分肉之间。现行版本的《灵枢》中有风寒湿气，客于外分肉之间的条文，而此处外分肉之间的说法实为谬误。史崧在校勘本中对照了《备急千金要方》卷八第一、《针灸甲乙经》卷十第一和《太素卷二十八痹论》后发现，宋以前的版本中并无外字。刘衡如17《灵枢经校勘本》中也提到史崧版之前的《灵枢》中无外字，疑似是后人沾注。因此，可将分肉之间视为一个整体，与骨、脉、筋、肉等都为单一独立存在于机体内部的生理空间，从结构上无需再分内、外讨论。病客于其间的主症为痛。
　　关于分肉之间的解释，目前有以下3种观点：
　　指经脉、腧穴所循行的地方。《灵枢经脉》曰：经脉十二者，伏行于分肉之间，深而不见。此处指出经脉在分肉之间循行。《素问缪刺论篇》曰：凡痹往来无常处者，在分肉之间痛而刺之。此处痛而刺之即为痹痛所过经脉上的腧穴或经脉以外以痛为腧的阿是穴。
　　指皮肤与深筋膜之间的浅筋膜，包括皮下动脉、静脉，皮神经和淋巴管等。《说文解字》曰：迫，近也。《楚辞离骚》曰：望而勿迫。王逸注：附也。可解释为急、拧紧。田纪钧18根据迫切的释义结合周痹与众痹的疼痛性质，推断出该证与西医学中神经受肌筋膜卡压而产生的具有放射性疼痛和麻木症状的疾病相类似。如臀上皮神经卡压综合征，患者有腰臀部弥散性疼痛，髂骨嵴中点附近明显，可呈刺痛、酸痛或撕裂样疼痛并兼有下肢牵扯痛等症状，查体可在髂嵴中点直下3～4cm皮下触及一滚动高起的条索样物，触压时患者会出现痛、麻、胀难忍等症状19。有学者认为，这里体表所触及的条索状物质，即为迫切而为沫，沫得寒则聚所致20。
　　指筋膜。筋膜理论起源于美国21，指除了深、浅筋膜外的肌腱、韧带、肌外膜、肌束膜、肌内膜、神经外膜、神经束膜、神经内膜、关节囊、中空性器官的内皮下层和实质性器官的表面纤维囊等诸多组织2223。王福育等24根据周痹在于血脉之中，随脉以上，随脉以下的特征，推论此证即为西医学中的风湿病，病症可累及骨骼、肌肉、血管等多处结缔组织。
　　虽然有关分肉之间的定位众说纷纭，但是结合沫本身的属性仔细分析也可得到一定的启示。首先，沫为液的一种，可随连接内外脏腑、经脉的水道输布全身，并不止于经脉、腧穴之间，所以与第一种推论不符。其次，沫有水性。水无常势，虽然可由外邪导致津液停聚而出现疼痛，但亦可因卫气贯注到病灶发热而痛减。痛解则厥，厥则他痹发即指沫具有活动性，并非停聚于一处或有如块状、条索状的实形物质，故第二种推论也不予采纳。第三，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛。机体中的津液受三邪的侵袭被迫形成异沫，并遇到寒气而凝聚，凝聚处的分肉之间受到排挤，分肉裂开而产生疼痛，这就是沫的致病机制，这种致病机制与西医学中非感染性炎症的概念颇为相似。再结合周痹与众痹随脉上下移徙、左右相应、时发时止、遇热痛减等特点不难看出，沫有可能即指西医学中的炎症产物，而这种炎症物质既可以由机械性损伤（如肩周炎、肌筋膜牵拉损伤）导致，也可能与机体的自身免疫反应（如风湿病）有关2526。其病位广泛分布于肌筋膜包裹的大型结缔组织网络之内，正如后文所述：此内不在藏，而外发于皮，独居分肉之间，真气不能周。
　　3刺痹以治沫
　　通过对病理产物沫的分析认识，可以对目前中医治痹的临床诊疗方法产生一定的指导作用。沫为停聚之液，外发于皮则有多种表现形式，临床上多以针刺为主要手段。《灵枢周痹》曰：必先切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，其瘈坚，转引而行之。运用针刺治疗痹证时，必先要依次检查病在哪一经，并分析其虚实，以及大络之间有无瘀血凝结，或因虚弱而脉下陷，然后再进行调治，并可采用烫熨疗法疏通经络。如果有拘急坚硬的，可以牵引病者肢体，帮助血气运行。从现代研究来看，针刺疗法是治疗因无菌性炎症引发机体局部疼痛的有效手段，针刺部位可集中在沫的周围。冉维佳等27用针刺结筋病灶点治疗腰背肌筋膜炎，以疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、RolandMorris功能障碍调查表、腰部静态肌耐力评估、腰部动态肌耐力评估为观察指标，发现刺结筋比刺经穴治疗效果更加明显。钱夏琪等28在治疗类风湿结节患者时发现，采用针刺结节周围的阿是穴治疗，疗效明显优于针刺基础穴位，且试验组针刺方案可缩小并软化施治处的类风湿结节。
　　在针刺的基础上辅以温热可增强治沫的效果。毫火针是治疗因三邪所致粘连性肩周炎的具有极强针对性的针刺方法。除针刺效应之外，还可起到灸疗的温热效应，对于促进炎症物质渗出、转移和排泄具有较好的临床疗效。苏友渺等29用毫火针治疗粘连性肩周炎患者，在肩关节疼痛、肩关节功能、疼痛介质、炎性因子等方面均产生积极影响，总有效率为93。33。徐勇30用雷火灸背腧穴的方法治疗结节性肌筋膜炎，观察患者治疗前后的临床症状评分、VAS评分和生活质量评分，结果治疗组得分均优于对照组，且总有效率为90。另外，热则痛解，热烫熨可以缓解肌肉紧张，促进局部炎症产物吸收。张光亚等31以伸筋草、延胡索、红花为底方，使用中药熏蒸治疗机热熨患者腰部治疗腰肌筋膜炎，结果在改善患者疼痛和关节活动度方面取得良好疗效。肢体牵引疗法则可以增大关节与肌肉间间隙，增强病灶周围的血液循环，在促进炎症吸收的同时解除炎症产物对组织的持续刺激从而缓解疼痛3233。
　　4小结
　　《灵枢周痹》中的周痹与众痹是对《素问痹论篇》的补充和探微，其核心要点是论述了这种痹证的病变部位及致病机制。根据对文献的分析和讨论，笔者认为，周痹与众痹与西医学的肌筋膜炎或风湿病类似，其病变部位为皮肤以下广泛的筋膜组织中，致病机制为肌筋膜牵拉挤压损伤或自身免疫反应产生的炎症产物刺激周围软组织而产生疼痛。在治疗时，可围绕病灶周围使用针刺、艾灸、热疗、牵引等物理疗法，或结合西医学风湿病的治疗规范，选择适宜的方法治疗。本文通过对迫切而为沫的阐释，回顾了痹证的基本病因病机，从两个方面梳理出周痹与众痹的辨证特点，对一些尚未形成统一的观点进行了探讨，加深了对疾病的认识，对今后指导临床诊疗具有一定的意义。