不开刀就能取胆管结石的方法，你了解吗？一页手册协和八

　　小编按：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，可使胆管和胰管在X线下逆行显影。由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。今天就和小编一起来了解一下ERCP的适应证和可能的并发症吧
　　图1ERCP操作示意图外部观（图片来自网络，侵删）
　　图2ERCP操作示意图内部观
　　图示疾病为胆总管结石（图片来自网络，侵删）
　　ERCP最初是一种检查手段，但随着技术逐步成熟，在ERCP基础上，可以同时进行内镜下乳头括约肌切开术（EST）、内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）、内镜下乳头括约肌大球囊扩张术（EPLBD）、经内镜鼻胆管引流术（ENBD）、经内镜胆管内引流（ERBD）等微创手术。
　　相比于外科手术，ERCP治疗操作时间短、创伤小，恢复快、并发症少，已成为众多胆胰疾病首选的诊疗方法。
　　随着影像技术的进步，磁共振胰胆管造影（MRCP）因其无创、无X线、不需造影剂等优点已逐步取代诊断性ERCP，成为胆胰疾病首选的诊断方法，因此目前在临床中，单单开展诊断性ERCP的情况越来越少，大多以治疗性ERCP为主。
　　图3十二指肠乳头相关解剖示意图（图片来自网络，侵删）
　　ERCP适应证
　　01胆总管结石诊治
　　胆总管结石诊断：
　　不建议单纯为了诊断实施ERCP。腹部超声对胆总管结石诊断的特异度高达91，但对于胆总管下段结石假阴性率较高。磁共振胰胆管造影（MRCP）和超声内镜（EUS）诊断敏感性高，其中EUS对于小结石（5mm）敏感性更高。
　　胆总管结石治疗：
　　对于胆囊切除术后胆管结石，首先考虑经ERCP取石；对于胆囊结石合并胆总管结石，优选ERCP取石腹腔镜胆囊切除，有条件的中心可选择腹腔镜胆囊切除术术中ERCP取石。
　　ERCP取石过程依据结石大小、并发症风险，合理选择取石方法：如内镜下乳头括约肌切开（EST）、内镜下乳头括约肌球囊扩张（EPBD）、内镜下乳头括约肌大球囊扩张术（EPLBD）、网篮球囊取石等。
　　对于困难大结石的ERCP处理，ESTEPLBD可以作为单独EST的替代手段。也可选择各种碎石技术协助完成取石，有条件的中心可行经口胆道镜直视监视下碎石。
　　如果暂时不能取石困难结石取不净，经内镜鼻胆管引流术（ENBD）经内镜胆管内引流（ERBD）可暂时缓解症状、预防胆管炎发作。
　　图4ERCP胆总管球囊取石
　　02胆管良恶性狭窄诊治
　　良恶性胆管狭窄诊断：
　　不建议单纯为了诊断实施ERCP。对于诊断困难的胆管狭窄，ERCP可以对胰胆管进行的实时动态的观察，同时可以通过细胞刷检、X线下胆管活检，还可联合超声内镜（EUS）提高胆管恶性狭窄的诊断率。有条件的中心可实施ERCP下经口胆道镜直视下检查获得组织细胞学证据，帮助鉴别良恶性狭窄，具有较高的敏感度和特异度。另外ERCP下同时进行胆管腔内超声（IDUS）及共聚焦激光显微（CLE）也有助于鉴别胆道良恶性狭窄。
　　良恶性胆管狭窄治疗：
　　需要根据肿瘤类型、肿瘤位置、胆红素水平以及手术时机，决定胆道引流的方式（ERCP下引流或和介入下引流），合理选择塑料支架自膨式金属支架（SEMS）
　　良性狭窄：ERCP扩张狭窄段和或支架置入为一线治疗。
　　恶性狭窄：经内镜鼻胆管引流术（ENBD）适用于手术前短期减黄、改善化脓性胆管炎等过渡性治疗。ERCP下支架置入适合于不可切除或治疗决策尚未决定的恶性胆管肿瘤患者。内镜下射频消融术（RFA）联合支架治疗可增加支架的通畅性。
　　不适合行ERCP下引流或ERCP引流失败情况下，可选择经皮经肝穿刺胆道引流（PTCD）或超声内镜引导下经胃十二指肠行胆道穿刺引流（EUSBD）。
　　03胰腺疾病诊治
　　针对急性胆源性胰腺炎：
　　早期ERCP（2448小时以内）的指征：急性胆源性胰腺炎合并急性胆管炎持续胆管梗阻。
　　除此之外的情况建议病情稳定后MRCPEUS进一步评估后决定是否行ERCP。如明确存在胆总管结石时：ERCP腹腔镜胆囊切除。
　　针对胰腺分裂症：
　　ERCP为诊断金标准，需进行主、副乳头造影。无症状的胰腺分裂症无需治疗，有症状者首选内镜治疗。
　　针对Oddi括约肌功能障碍患者：根据症状生化检查判断分型后，评估是否需要行ERCPOddi括约肌测压以及内镜下治疗。
　　针对胰管断裂胰漏：
　　胰管断裂胰漏多为急、慢性胰腺炎的并发症，也可见于外伤或胰腺手术后，ERCP放置胰管支架经乳头引流可用于治疗胰管断裂胰漏，及其引起的胰周液体聚集胰腺假性囊肿。ERCP引流失败或假性囊肿体积较大者，可行EUS引导下穿刺引流，或手术治疗。急性胰腺炎时实施ERCP可能把细菌带到无菌坏死灶或液体聚积区内，应避免注入过多造影剂，建议预防性给予抗菌药物。
　　针对慢性胰腺炎：
　　胰管狭窄、胰管结石：可选择ERCP下胰管括约肌切开、胰管扩张、取石，联合胰管支架置入术。此外，胰管结石患者还可选择内镜联合体外冲击波碎石（ESWL），而胰管狭窄患者还可选择超声内镜引导下经胃十二指肠胰管穿刺引流术（EUSPD）。
　　自身免疫性胰腺炎：仅在糖皮质激素治疗无法改善患者胆道狭窄症状时，方可行ERCP置入胆管支架。
　　图5ERCP胰管塑料支架植入
　　ERCP并发症
　　01ERCP术后胰腺炎（PEP）
　　定义：ERCP术后新出现的或较前加重的腹痛，且血清淀粉酶、脂肪酶高于正常上线3倍并持续至ERCP术后24小时。
　　危险因素：自身疾病因素：Oddi括约肌功能障碍患者、年轻患者、女性、反复发作胰腺炎患者、血清胆红素正常患者；而慢性胰腺炎则被认为是保护因素。操作相关因素：困难插管、导丝反复进入胰管、胰管内造影剂注入、胰管括约肌切开、对完整未切开的乳头括约肌行大球囊扩张等。
　　处理：对可疑ERCP术后胰腺炎者，应术后26小时监测胰酶、完善CT检查。PEP患者治疗原则同急性胰腺炎：积极扩容、合并胆系感染者加用抗菌素等。
　　预防：ERCP围术期非甾体类消炎药经肛门给药是预防高危人群PEP的有效方法。对于PEP高危患者（导丝反复进入胰管、胰管内造影剂注入等）术中放置胰管支架也可降低PEP发生率。
　　02hr感染
　　胆管炎（PEC）：ERCP是急性胆管炎治疗方法，但同时急性胆管炎也可能成为ERCP术后并发症。肝移植术后及ERCP有可能无法进行充分胆汁引流的患者（包括肝门部胆管癌及原发性硬化性胆管炎）发生PEC的风险增高，应在术前预防性应用抗菌药物。
　　胆囊炎：不常见，当肿瘤金属支架堵塞胆囊管开口时，术后急性胆囊炎的风险升高。
　　十二指肠镜相关感染：十二指肠镜有抬钳器，清洗消毒困难，可能携带多重耐药菌，需严格按要求清洗并定期进行质控。
　　03hr穿孔
　　少见，主要分为三种情况：
　　内镜镜身引起，一般引起腹膜内穿孔：如术中发现应立即处理，可应用内镜下的缝合技术，器械包括金属夹子、消化道闭合装置夹OTSC吻合夹、金属夹联合尼龙套圈等。如内镜下治疗无效，需尽快外科手术治疗。
　　壶腹部周围括约肌切开超过了胆管或胰管壁内部分，引起腹膜后瘘：立即金属夹夹闭、全覆膜金属支架置入鼻胆管引流，如治疗无效，或出现严重腹膜炎，需及时外科手术治疗。
　　导丝胆管外穿刺支架移位：如无明显体征可内镜下闭合、ENBD引流等，对于有严重的腹膜炎及腹膜后积液者应及时外科和或介入治疗。
　　04hr出血
　　危险因素：
　　抗血小板抗凝治疗中、凝血功能障碍、PLT50109L、肝硬化、终末期肾病透析治疗中等。
　　止血措施：
　　黏膜下肾上腺素注射、电凝、金属夹夹闭、球囊压迫，止血困难者可置入金属全覆膜支架。如上述治疗无效，必要时血管介入、外科手术治疗。
　　参考文献
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　　〔3〕ASGEguidelineontheroleofendoscopyintheevaluationandmanagementofcholedocholithiasis，2019
　　〔4〕Theroleofendoscopyinbenignpancreaticdisease。ASGE，2015
　　〔5〕ERCPrelatedadverseevents：EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy（ESGE）Guideline，2019
　　作者：如约而至
　　审阅：北京协和医院消化内科副主任医师冯云路
　　北京协和医院消化内科主治医师施文