痛风抗炎镇痛的经典药物秋水仙碱

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院刘瑞哲苏少玲
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院陈楚雄
　　秋水仙碱又名秋水仙素，最初是从百合科植物秋水仙中提取的一种生物碱，因而得名，我国秋水仙碱多从百合科植物丽江山慈菇的球茎中提取而得。
　　秋水仙碱在痛风的治疗作用中具有悠久的历史，特别是在急性痛风患者的治疗中一直扮演着很重要的角色，因此，很多痛风患者对这一药物应该非常熟悉，当痛风关节肿痛起来，马上吃一片秋水仙碱，可能已经成为一种习惯。
　　秋水仙碱治疗痛风急性发作的机制是利用其抗炎作用，其通过抑制炎症细胞的趋化、粘附和吞噬作用，以及抑制炎症因子的释放，从而达到控制关节局部的疼痛、肿胀及炎症反应。但注意的是秋水仙碱只起抗炎镇痛作用，其不影响尿酸盐的生成、溶解及排泄，因而无降血尿酸作用。
　　秋水仙碱和非甾体抗炎药（如依托考昔、塞莱昔布、美洛昔康、洛索洛芬纳、双氯芬酸钠等）均是痛风急性发作的治疗的一线治疗药物，当存在两者治疗禁忌或治疗效果不佳时，才考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。
　　若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗，比如秋水仙碱非甾体抗炎药，或秋水仙碱糖皮质激素；而非甾体抗炎药糖皮质激素可增加胃肠道的不良反应，需谨慎，如需使用应选择高选择性环氧化酶2抑制剂依托考昔、塞莱昔布、美洛昔康等，此类非甾体抗炎药对胃肠道粘膜影响小。
　　秋水仙碱为何要小剂量用药？这是因为秋水仙碱的治疗窗口很窄，其治疗剂量与中毒剂量十分接近，中毒反应轻者可有腹泻、恶心、呕吐等，严重时可发生骨髓抑制、再生障碍性贫血、周围神经病变等。秋水仙碱的中毒反应主要与其剂量过大有关，现有的研究表明，小剂量与高剂量秋水仙碱相比，其治疗痛风有效性无差异，因此，现在国内外的指南都提出小剂量使用秋水仙碱治疗痛风，可以显著减少不良反应的发生。
　　在《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》推荐急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1mg，1h后追加0。5mg，12h后改为0。5mgqd或bid。在发作12h内尽早使用，超过36h后疗效显著降低。预防痛风发作推荐首选小剂量（0。51。0mgd）秋水仙碱，至少维持36个月。
　　秋水仙碱是治疗痛风的好药，它能使90以上患者的疼痛和炎症在12小时内开始消退，2448小时内消失。然而，秋水仙碱较为常见的副作用就是腹泻，腹痛、恶心等，如果腹泻严重，那就要停用了，有患者表示，吃了秋水仙碱后开始拉稀，然后就在厕所里思考人生了。
　　秋水仙碱的不良反应发生也可能与药物相互作用有关，秋水仙碱是CYP3A4和P糖蛋白的底物，在CYP3A4或P糖蛋白抑制剂存在时，血液中秋水仙碱的浓度会增加。因此正在使用P糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂（如红霉素、克拉霉素、环孢素、地尔硫卓等）及经CYP3A4代谢的药物（如辛伐他汀等降脂药）的患者，应慎用秋水仙碱，或减量使用。
　　对于肾功能不全患者，建议根据肾小球滤过率（eGFR）调整秋水仙碱用量，推荐最大用量见表一。
　　秋水仙碱的应用还应根据患者的一般情况、体重、年龄、联合用药情况调整剂量，密切观察，警惕秋水仙碱中毒。
　　秋水仙碱除了用于痛风治疗外，其实还有很多临床应用，比如用于家族性地中海热，家族性地中海热（FMF）是一种病因不明的自发的常染色体隐形遗传疾病，以反复发热和腹膜炎为特征，较少病例表现为胸膜炎、关节炎、皮肤病变和心包炎。秋水仙碱是唯一用于治疗家族性地中海热的药物，可通过终生使用秋水仙碱治疗，可预防和减少复发，预防肾脏淀粉样变。
　　皮肤科方面，其在丘疹鳞屑性皮肤病、皮肤血管炎、免疫性大疱病、变态反应性皮肤病、内分泌、代谢及营养性皮肤病具有较好的疗效。
　　心血管系统，2015ESC推荐其作为心包疾病的一线治疗药物；2014AHAACCHRS推荐其用于术后房颤预防（b类）。
　　另外，其在纤维化疾病如原发性肝纤维化、肺纤维化、肾纤维化、酒精性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化具有明显治疗及预防作用。其它还包括抗肿瘤；用于白塞氏病、瘢痕疙瘩等。
　　秋水仙碱药理作用复杂，临床上虽然对很多疑难病有一定疗效，但是有些具体机制尚不明了，有待进一步研究。
　　近几年，一些令人鼓舞的研究显示，秋水仙碱可降低心肌梗死患者的心血管事件风险（包括再次发作，心脏骤停，脑中风或血管成形术等）。其实动脉粥样硬化在很大程度上是一个炎症过程，推测秋水仙碱减少患者心血管事件的机制在于抑制这一炎性过程，这些结果也证实了处理炎症可以降低心血管疾病风险，这也燃起人们对冠心病抗炎治疗领域的研究热情。需要注意的是这些研究仅在特定心血管风险高危人群，使用低剂量秋水仙碱可以带来心血管的获益，对于其他人群是否获是益不能确定。
　　总之，秋水仙碱是一种历史悠久的高效抗痛风药，近年研究显示其可降低心肌梗死患者的心血管事件风险，引起极大关注。其治疗剂量与中毒剂量十分接近，但通常低剂量应用是安全的，当然有个别患者服用后会出现腹泻的不良反应。对于高龄、低体重、肝肾功能不全者注意要调整剂量，并密切观察用药后的反应。