老人头晕查出血小板低转血液科，后被消化科医生发现是胰腺癌

　　刘甜甜文河南省人民医院2020级规培医师
　　敬请警惕思维陷阱
　　自从跟随梁宝松教授开始学习，每到查房的时候，他都会特别教导我们：医生看诊，不能只凭只言片语，不能通过微信电话看诊，而是需要给患者面诊，需要做到眼睛看、耳朵听、鼻子闻、嘴巴问、还要用手摸，还得动脑子！医生的问诊，针对症状，要遵循套路，问清楚，要全面认真的体格检查！这些下来，你会对患者的疾病有个初步的认识，这是第一次逻辑思维，一定要有个发散思维的过程，切忌一个症状体征直接对接一个疾病，那样就可能会掉入思维陷阱而导致误诊漏诊。需要根据做出的判断选择合适的辅助检查，去印证自己的思维。等到辅助检查结果出来了，需要根据病史，体征，辅助检查的结果，罗列证据，得出初步诊断，还需要再逆向思维，看看能不能完美解释一切，如果不能，肯定还有问题，需要继续检查做排他诊断，最后得出的结论才能是初步诊断，按照初步诊断给出治疗方案，效果好，证明诊断对了，继续治疗，效果不好，按照诊断学的金科玉律首先考虑自己诊断错了！需要重新思考，修正诊断！
　　前几天，我们组收治了一位70岁的老年男性，3月前开始，这位老爷子因为头晕，以为是冠心病发作而就诊于某著名三甲医院，那里的医生一查血常规，发现血小板低，就立即把患者转到了血液科，血液科的医生直接就围绕着血小板低而做了骨穿等一系列检查，最后诊断为原发性血小板减少症，给老人开了些升血小板药物，让老人回家继续治疗了。
　　1月前，老爷子无明显诱因出现腹痛，间断性发作、全腹部钝痛、脐周为主，进食半小时后明显，行走后稍减轻，每次持续数小时不等，无腰背部放射痛，伴腹胀，上腹部明显，在当地治疗效果不好，为进一步诊治，通过熟人找到我们梁教授。
　　入院后，梁主任嘱咐我们需要按照腹痛的九问九思去做逻辑思维，九问就是问诊九条：1。原因诱因；2。部位；3。性质；4。程度；5。发生时间；6。持续时间；7。放射；8。伴随状况和9。缓解方法。九思即逻辑思维的九条：1。局部脏器的疾病；2。临近脏器的疾病；3。远处脏器的放射痛；4。皮肤和全身病；5。主动脉夹层和少见病；6。伴发热优先考虑外科病；7。急性发作优先考虑外科病；8。先考虑器质性疾病再考虑功能性疾病；9。先一元论再多元论。
　　按照逻辑思维，原发性血小板减少性紫癜，不一定会引起腹痛，梁主任常说一个人手机丢了，就算是我们在现场，也只能说我们是嫌疑人，并不能说是我们偷了手机！这个患者的腹痛，需要考虑疼痛局部脏器的疾病，临近脏器的疾病，还得警惕远处脏器的放射痛！于是，我们给患者开了一些检查，结果回示：血小板23X109L，真的有血小板减少！彩超：胰腺颈部低回声（考虑系及肠系膜上静脉近心端与门静脉起始处可能）；胰腺体尾部胰管稍扩张；双侧颈部、腹股沟区淋巴结可见；彩超还不能说清楚，我们又给患者做了全腹部增强螺旋CT，结果显示：胰腺头颈处占位并胰管扩张，考虑胰腺Ca可能。唉，这位患者最主要的问题是胰腺癌，而不是血小板减少！
　　接着，我们邀请肝胆胰腺外科主任会诊，建议先血液科会诊明确血小板减少原因，待血小板提升后才能考虑胰腺手术治疗。患者住院期间输注血小板1个治疗量后复查血小板58X109L。
　　我们本打算继续输注血小板，为外科手术积极创造条件，因患者及家属综合考虑，要求回当地保守治疗了。
　　现在再回想一下老爷子的看病经过，当地的医生发现了血小板减少，直接就冲着血小板减少去了，没有做发散思维。另外，也可能是当地的医生太想给患者省钱了，所以连个最基本的腹部彩超都没有做，所以，也就没有发现后续我们发现的胰腺癌！也就掉进了诊断疾病的思维陷阱！我想告诉大家，很多疾病，已经到了很严重的阶段，还没有任何的症状，有时候，花一点钱，做一下基本检查，能够为疾病诊断提供重要线索，这应该不算是乱检查，大家会理解吗？