36岁患者肠息肉切除后出血，专家承担风险让他少受一次罪

　　梁宝松文
　　让人无比纠结的肠息肉切除后出血
　　前几天，我们医疗小组收治了一位36岁的青年男性患者。他因为腹泻，每天3～4次，大便有时有血，没有腹痛，没有里急后重感觉，到当地的医院做了结肠镜检查，发现在他的升结肠和乙状结肠有两枚巨大的息肉，因为他平时有高血压，也因为担心巨大的息肉切除风险太大，所以专门来到了我的医疗小组，让我们通过结肠镜给他做微创手术把结肠息肉切掉。
　　入院后，我们给他做了有关切除结肠息肉所需要的基本检查，全面评估了他的基本状况，排除了各项手术禁忌症，经过术前讨论，给他制订了首先息肉根部钛夹夹持，再用高频电套圈圈套，切割，回收息肉做病理检查的手术方案。
　　那天的手术，由我的二级医师，张海辉亲自操作，插入结肠镜的过程中，在乙状结肠发现了一个直径25mm的长蒂息肉，在升结肠发现了另外一个直径20mm的长蒂息肉。张海辉首先对息肉做了白光检查，接着又采用NBI和放大功能对息肉的腺管开口形态做了详细观察，认为属于良性息肉的可能性大，符合内镜下手术切除指征，按照术前讨论的预案，张海辉分别给两枚巨大的息肉根部打上了钛夹，避免手术切割的时候，息肉的滋养血管出血，接着就在钛夹靠近息肉的那一侧套上圈套器，通电，完整地把息肉切了下来，观察息肉残蒂没有出血，息肉回收送病理检查，整个手术干净利落，堪称是教科书样的操作。
　　患者回到病房，我们的管床医师第一时间查看了患者，患者没有便血，没有腹痛，体检腹部，没有压痛，反跳痛和肌紧张，叩诊肝浊音界正常。查看患者心率血压，都没有明显异常，就按照要求嘱咐患者卧床休息，禁食。
　　第二天观察，患者一切正常，正当我们准备第三天让患者开始进食的时候，早交班的医生交代，患者清晨排大便一次，里边有红色血液，我的一级医师陆小丹说：梁主任，咱们那个切除巨大息肉的患者发生了术后出血，您看看是否需要立即再做结肠镜进行镜下止血？我已经通知过张海辉老师了，让他做好准备！别着急，现在跟我一起去看看患者再说。
　　和陆小丹医师一起来到病房，我直接询问患者：你什么时间解的大便？有几次？什么颜色？里边有没有血凝块？解大便的时候有没有头晕、心慌、出汗？
　　我今天早晨解的大便，就两次，暗红颜色，有大便，有血，里边没有血凝块，当时没有头晕、心慌、出汗，现在什么感觉都没有。
　　你平时血压高，有没有吃阿司匹林，波立维、血塞通，或者有没有吃保健品？那样的药物和保健品可能会影响凝血，我需要再次确认。
　　这些都没有吃，你们术前都问过了。
　　我跟陆小丹医师说：这个患者巨大息肉内镜下切除，我查看过内镜治疗的图片，钛夹夹持的位置很好，有可能是切除残端表面渗血，现在患者大便中没有血凝块，血管出血可能性小，再次确认没有应用抗凝药物，渗血时间不会太长，应该可以自行停止。血凝块是否存在很重要，血管出血往往会有血凝块存在，常常需要立即内镜下止血，现在患者生命体征平稳，可以延长禁食时间，密切观察患者的大便次数和颜色，如果大便次数越来越多，间隔时间越来越短，便血颜色越来越鲜艳，血压脉搏不稳，提示出血继续，需要立即内镜下再次治疗，反之，说明出血已经停止，观察即可！
　　从我查房之后，患者再没有便血，现在已经排出了正常颜色的大便，此刻，我们已经可以说，患者的治疗取得了圆满成功！可是，当患者术后便血的时候，大家知道我们的内心有多么纠结吗？选择立即再次结肠镜检查治疗，患者需要再次忍受痛苦，需要多花钱；选择保守观察，万一出血严重，耽误了病情，患者会理解吗？所以说，医生，每天都是在左右为难的纠结之中。每当这样有风险的时候，我就需要站出来做决策人，这不光是因为我的年龄最长、资历最深、阅历更丰富、职称最高，更因为我是个老家伙，需要起定海神针的作用，我需要保护我的下级医师，承担医疗责任，在关键的时候挺身而出！
　　很多时候，患者会说，梁主任的判断真神！我却要实事求是告诉大家，我只是个普通的人，人家国家气象台那么多专家，那么多高级设备，那么全的气象历史资料可以参考，通过会商得出来的天气预报还可以出错，更何况我这样的经验决策？所以说，万一我有决策失误的时候，还请大家多多谅解！（本号总顾问梁宝松，1984年毕业于河南省医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师教授）