阴中求阳法在肾功能衰竭治疗中的应用体会与研究

　　张景岳云：善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。提出阴中求阳治疗阳气虚衰的补益理论。笔者此前对此仅限于金匮肾气丸方义的理解，但近年经过1例肾功能衰竭（以下简称肾衰）患者治疗的得失，对此有了较为深刻的认识。现结合案例介绍如下。
　　1典型病例
　　患者，女，79岁，2012年6月29日就诊。既往有2型糖尿病10余年，糖尿病肾病5年，慢性肾功能不全衰竭期3年，肾性贫血1年，血肌酐维持在180220molL，血红蛋白维持在86106gL，高血压10余年，冠心病5年余，4年前急性前间壁心肌梗死放置支架。此次因胸闷、双下肢水肿反复发作5年加重1天入北京市通州区中西医结合医院。刻下：胸闷憋气，喘息气促，不能平卧，乏力气短，动则加重，纳食不振，口干咽燥，双下肢肿，畏寒肢冷，尿量较少，夜尿频数，大便干燥，睡眠不实，舌淡黯，苔薄白腻、边有齿痕，舌底脉络迂曲，脉沉细滑。查体：血压12060mmHg（1mmHg0。133kPa），端坐呼吸，喘息貌，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺底可闻细小湿性啰音，心界双侧扩大，心率72次min，双下肢中度可凹性水肿。血常规示：血红蛋白（Hb）61gL，红细胞（RBC）1。851012L。肾功能示：尿素氮（BUN）23。13mmolL，肌酐（CREA）212molL。脑钠肽（BNP）531。73pgmL。心肌梗死3项及心肌酶谱正常。心电图示：窦性心律，T波改变，陈旧前间壁心梗。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧前间壁心肌梗死，心界双侧扩大，窦性心律，心功能级；2型糖尿病，糖尿病肾病；慢性肾功能不全衰竭期，肾性贫血；高血压病3级（极高危层）。西医治疗以硝酸甘油静点扩冠、呋塞米入壶及口服利尿，舒血宁注射液静点活血化瘀为主。中医诊断：胸痹；水肿；消渴。辨证：阴阳两虚、阳虚水泛。治则：急则治其标。治法：温阳利水。处方以真武汤加减：炮附片（先煎）12g，茯苓30g，炒白芍30g，生姜6g，白术20g，党参15g，黄芪30g，丹参15g。5剂，每日1剂，水煎，分二服。
　　2012年7月4日二诊：仍间断喘憋，动则加重，颜面浮肿，24h液体总入量2478mL，总尿量1900mL，大便干结。加中药灌肠剂通腑泄浊：酒大黄15g，桂枝15g，厚朴10g，莱菔子15g，枳实10g，蒲公英30g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g。水煎灌肠，每日2次。内服中药同前。服药期间胸闷喘憋好转，颜面及双下肢浮肿减轻。
　　2012年7月17日，患者无明显原因突然喘憋气促加重，端坐呼吸，不能平卧，伴大汗出，胸闷心慌，烦躁，颜面及双下肢水肿明显。查体：双肺可闻及哮鸣音，双肺底湿性啰音。查血常规示：Hb64gL，RBC2。031012L。肾功能示：BUN23。55mmolL，CREA214。9molL。BNP1022。29pgmL。心衰加重，予去乙酰毛花苷、呋塞米、硝普钠等强心、利尿、扩管，症状仅稍有改善。当日转至某西医院，对症予乌拉地尔、托拉噻咪扩管利尿，皮下注射重组人促红细胞生成素注射液促进红细胞生成，症状仅轻微改善。2012年7月25日，患者转回北京市通州区中西医结合医院。血常规示：Hb67gL，RBC1。851012L。
　　肾功能示：BUN23。75mmolL，CREA226molL。BNP1420。94pgmL。西医治疗以硝酸甘油代替乌拉地尔静点扩张血管，余不变。中医辨证：阴阳两虚、阳虚水泛。治则：标本兼治。治法：滋阴养血、补肾填精、温阳利水。处方用右归丸合参附汤加减：生晒参15g，炮附片（先煎）15g，肉桂6g，熟地黄30g，山药20g，山萸肉20g，菟丝子15g，枸杞子15g，鹿角胶（烊化）10g，当归15g，菟丝子15g，杜仲10g，丹参15g，冬瓜皮30g，炒白芍30g，肉苁蓉30g，泽泻15g，藿香10g。服药7剂后，胸闷喘息减轻。服药14剂后，胸闷喘息明显减轻，颜面、下肢浮肿明显减轻。服药20剂后，胸闷明显减轻，缓慢行走100m无喘促，夜间可平卧，颜面不肿，双下肢无明显水肿，纳可，眠安，夜尿频，大便正常，舌淡黯，苔薄白，脉沉细。查：双肺少许湿啰音。血常规示：Hb9。0gL，RBC3。511012L。肾功能示：BUN20。87mmolL。CREA229。8molL，BNP657。14pgmL。2012年8月13日好转出院。2012年8月31日复查BNP316。75pgmL。
　　2讨论
　　本案患者喘憋气短、肢肿尿少、畏寒肢冷，乃心肾阳虚、阳虚水湿泛溢，故治用真武汤温阳利水实为正法。西医诊断也非常明确为心衰和肾衰。然方证相应，却无实效。笔者思之，西医诊断心衰和肾衰均有，强心、利尿、扩管为治疗心衰原则，但因肾衰而不能有效利尿以排出多余水分，心衰不能得到有效治疗，故治疗重心应在肾衰。肾衰终末期治疗主要为透析，然患者坚决拒绝，予促红细胞生成素治疗也只是对症而已，继续原法治疗，症状并无改善。中医虽加中药灌肠通腑泄浊（即西医所谓直肠透析）也未见效果。似乎患者通过中西医结合保守治疗已无实效。笔者深思该患者整个发病过程，糖尿病当为肾衰、冠心病心衰之源。从中医分析，糖尿病为消渴范畴，其病机以阴虚为本、燥热为标，其根在肾，肾阴不足为其根本病机。其发展则气阴两伤，气虚痰阻血瘀，变生百证，日久阴损气衰及阳，阳气衰惫，阴阳两亏。
　　简而言之，消渴就是阴虚向阳虚的发展过程，但肾阴虚始终是根本。本案治疗无效，深刻说明了孤阴不生，独阳不长的道理。徐大椿《医贯砭阴阳论》说：阴阳又各互为其根，阳根于阴，阴根于阳；无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。《素问阴阳应象大论篇》云：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。说明阴阳互根乃天地之道，人体生理活动必须以物质为基础，生理活动的结果又促进物质新陈代谢，若不能依存，则阴阳离决，精气乃绝。肾为先天之本，内藏元阴元阳、寄命门水火。肾藏精气，化生阴阳气血。精气不足，无以化生，则阴阳气血亏虚；阴阳气血不足，无以充养，则精气亏虚。本案病机为肾阴亏虚，精血不足，阴损及阳，阳虚水泛，故治当滋阴养血、补肾填精、温阳利水。张介宾《景岳全书新方八阵补略》指出：又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气？水失火而败者，不补火何以苏垂寂之阴？此又阴阳相济之妙用也。故善补。者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷以精气分阴阳，则阴阳不可离。阴阳关系在人体包括气血关系。气之在人，形于表而升腾于上，当为阳；血之在人，藏于内而行止于下，当为阴。所谓无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。本案肾性贫血较重，初始治疗只看到水肿而未注重补血养阴填精，无以化阳运水消肿。张景岳言：凡欲治病者必以形体为主，欲治形者必以精血为先。并遵《素问阴阳应象大论篇》从阳引阴，从阴引阳，创制右归丸以阴中求阳治寒在下焦，而水邪浮肿。本方是在金匮肾气丸基础上减去三泻（茯苓、泽泻、牡丹皮），加鹿角胶、杜仲、菟丝子、枸杞子、当归而成。《医宗金鉴》谓：肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。方中重用干地黄。张锡纯谓：阴者阳之守，血者气之配。地黄大能滋阴养血，大剂服之，使阴血充足，人身元阳之气，自不至上脱下陷也。更用血肉有情的鹿角胶温补肾阳、填精补髓；菟丝子、枸杞子、杜仲、当归合三补（熟地黄、山萸肉、山药）滋阴温阳、益肾养血，以达阴中求阳、益火之源以消阴翳目的。本案合参附汤，即加人参，张景岳说：盖人参之功，随阳药则入阳分，随阴药则入阴分，欲补命门之阳，非加人参不能捷效。此法对本案肾衰乃治病求本，故最终取效。由此可见，阴虚为本，日久阳虚，阴邪泛溢，治必求本，培补元阴，以生元阳，温煦四方，阴邪乃散，故必阴中求阳。