怎样对待老年消化性溃疡病

　　在我国的调查资料统计中，有37的老人有胃病史，这些有胃病史的人以消化性溃疡病最为常见。一般人群中，十二指肠溃疡较胃溃疡发病率高，胃溃疡则随年龄而增多，在75岁以后发病率与十二指肠溃疡几乎相等。高龄老人出现溃疡后的死亡率随年龄而增加。脑出血、脑血栓形成等因素引起应激性溃疡是死亡率增加的原因。老人患慢性肺部疾患、神经疾患、高血压、肝硬化、胆囊炎等均可合并消化性溃疡。
　　老人由于患病多、服药多、用药时间也比较长些，药物也是引起溃疡病的常见原因，如阿斯匹林、利血平、甲磺丁脲、秋水仙碱、肾上腺皮质激素等能增加胃液分泌与降低胃、十二指肠粘膜的抵抗力，而引起溃疡或使静止的溃疡重新活动，阿斯匹林常引起急性胃粘膜病变以致出血。应激与药物引起的溃疡可无症状，但也可出现疼痛、出血、穿孔等。
　　所谓消化性溃疡主要是指胃或十二指肠球部的某一个部位的粘膜形成一个凹下去的不规则形或圆形疮面，称为溃疡病，发生在胃的叫胃溃疡，发生在十二指肠球部的叫十二指肠球部溃疡。
　　老年消化性溃疡病的特点：
　　（1）溃疡病疼痛部位不定，缺乏明显的节律性，一般无青年人所出现的饮食和疼痛的关系。统计51例65岁以上老年溃疡病人中，饮食后疼痛增强者仅11例；在65岁以上的老年溃疡病82例中，胃溃疡与十二指肠球部溃疡之比为2：17；在胃溃疡中，男女之比为3：1；胃痛常不是老年人突出的主诉，有人疼痛难忍，有人则完全不痛，但老人的胃溃疡疼痛常放射到背部、左腰侧、脐周甚至胸部剑突的上方。
　　（2）胃溃疡如果发生在贲门小弯侧，即所谓高位溃疡，其疼痛向胸部放射，还可伴有吞咽困难和吞咽时疼痛的特点，容易和食管肿瘤相混淆。有的溃疡疼痛可发生在胸骨后，与不典型的心绞痛发作相似。
　　（3）严重消瘦，尤其在高龄老人常因消瘦引起人们的注意而去求医；自觉症状不多，易被误诊；胃镜检查有助于诊断。慢性消化性溃疡活动时常会有间断或持续的小量出血，尤在胃溃疡时更多见，可造成贫血，因此，老年人的贫血应想到有胃溃疡的可能。
　　（4）巨大胃溃疡发生率高，直径大于3cm的约一半是穿透性的，其溃疡深度可穿透粘膜层、肌层和浆膜层，甚至可穿透到胰腺或其他内脏。巨大溃疡并发症状多，发生率高，最常见的并发症是溃疡穿孔和出血，尤其是并发大出血的病死率很高，国外统计可达20左右，国内统计为32。
　　（5）巨大溃疡需与溃疡型胃癌相鉴别，有关专家提出，直径在5cm以上的胃小弯部溃疡，属于良性而非恶性，多数能够满意地愈合。此种溃疡可以没有症状，或者表现为上腹部或向左侧胸部放散的模糊性疼痛，无痛性呕吐，消瘦，全身无力和慢性失血引起贫血。有时以穿孔、呕血、失血所致的晕厥、柏油样便等并发症为首发症状。巨大溃疡虽非恶性，但因溃疡深可侵及血管而致大出血。
　　（6）老年人溃疡的位置比大小更重要。如果溃疡位于胃窦部或大弯区，恶性病变较为多见，在钡餐造影发现可疑病变后，应作胃镜检查并进行胃粘膜组织活检。
　　治疗措施：一般治疗与青壮年相同，戒烟忌酒，注意休息，饮食要无刺激性，易消化。过去提倡少量多餐，但现在认为多餐对消化性溃疡并无益处。营养不良者应注意加强营养，适当补充蛋白与维生素。如系药源性消化性溃疡则首先要停用该类药物。因此，应注意以下几点：
　　（1）抗酸剂：可溶性碱性药物如碳酸氢钠在常有肾功能不全的老年人可引起碱中毒，应当避免。可用氢氧化铝、三硅酸镁等制剂，胃得乐（胃速乐）具有调节胃酸过多、收敛及保护溃疡面的作用，效果较好，副作用较少。
　　（2）提高粘膜抵抗力，加速溃疡愈合药物：如三邻二枸橼酸铋胶（DeNol），因其颗粒极细，容易扩散在胃粘膜上，在溃疡底部与血浆蛋白结合形成保护膜，防止酸的刺激，有利于溃疡创面的愈合。有人对25例病人进行观察，治疗八周愈合率为百分之百。硫糖铝也被认为是粘膜保护剂，但副作用较多。生胃酮促进胃粘膜细胞更新和粘液分泌，保护胃粘膜不受胆汁刺激，从而加速溃疡的愈合，但它具有类似醛固酮的副作用，必要时应加用利尿剂和钾盐。
　　（3）组织胺受体阻断剂：目前使用最多的是甲氰咪胍，抑制胃酸分泌的作用显著，每次口服200mg，日四次，也可每晚睡前顿服800mg，两种方法疗效相当。另外，继甲氰咪胍之后，新型的组织胺受体阻断剂雷尼替丁（Ranitidine）、呋咪替丁也被应用于临床，效果与甲氰咪胍相似，但抑制胃酸分泌的作用比甲氰咪胍分别大7～8倍和40倍，服用量小，副作用少。
　　（4）其他如胃复安（灭吐灵），增加胃窦部收缩，加速胃的排空，使胃内容物与胃粘膜接触时间缩短，并能防止十二指肠液反流，但此药不宜与甲氰咪胍合用。中医将此病称作胃脘痛，辨证主要从脾胃虚寒与肝胃不和两个方面考虑，脾胃虚寒型用黄芪建中汤或大建中汤，肝胃不和型用化肝煎，兼有瘀血者用失笑散，有出血的加白及、三七等化瘀止血。
　　无合并症的消化性溃疡，大多数药物治疗能取得较满意效果。合并急性穿孔、器质性幽门梗阻、难以控制的大出血或多次反复出血，以及疑有癌变者，为明显的手术适应症。部分病人经内科治疗无效，症状严重发作频繁，影响正常生活者，可行胃大部切除术。