郁证肛病论

　　赵医生说健康
　　2018101122：05
　　《素问五脏别论》载：魄门亦为五脏使。魄门即肛门，从中医整体观来看，肛门局部的生理功能与病理变化同样受到五脏的影响，需要依赖心神的主宰、肺气的肃降、肝气的条达、脾气的升提、肾气的固摄，方不失其常度。《素问宣明五气》亦云：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。是以七情不遂导致五脏功能失常，如思虑伤及心脾或肝气郁结，则不仅影响大便，还可致使肛门出现种种不适。
　　郁证性肛病是指情志因素导致的肛肠感觉异常，常见于肛门直肠神经症（又称肛门直肠神经官能症、功能性肛门直肠疼痛或肛门直肠躯体化障碍），以及焦虑障碍、抑郁障碍、强迫性障碍、神经衰弱等可以引起肛门直肠感觉异常的精神障碍类疾病。
　　1现代医学与郁证性肛病有关的观点
　　11概念及机制肛门直肠神经症是自主神经功能失调致肛门直肠神经紊乱而发生的一组证候群，常表现为自觉肛门局部疼痛、坠胀堵塞感、排便不尽感，以及麻木、瘙痒、灼热、蚁行虫爬等感觉异常，多伴有精神抑郁、乏力、食欲减退、失眠、心烦等全身症状1。功能性肛门直肠疼痛包含痉挛性肛门直肠疼痛、肛提肌综合征和非特异性功能性肛门直肠疼痛3种形式。痉挛性肛门直肠疼痛表现为直肠区域突发、剧烈的疼痛，一般持续数秒至数分钟，然后完全缓解。肛提肌综合征也称肛提肌痉挛，常表现为模糊的钝痛或直肠内的压迫感，坐位时更重2。非特异性功能性肛门直肠疼痛的病理学机制主要有脑肠轴神经系统记忆假说、外周中枢性机制学说及盆底肌异常。（1）脑肠轴神经系统记忆假说。脑肠轴神经系统存在不受高级神经系统意识控制和支配的记忆功能。外界物理、化学、精神心理等有害因素刺激脑肠轴神经系统可产生肛门直肠处的感觉或功能异常，当外界有害刺激去除后，肛门直肠感觉或功能异常却被记忆下来并持续一段时间。这些异常持续时间的长短及异常的强度随有害刺激的大小和个体敏感性不同而异，随时可被轻微的、相同的刺激所唤醒或强化，成为日后发病的基础3。
　　（2）外周中枢性机制学说。肛门或肛周感受伤害的纤维及背根神经节细胞受到损害，可导致对机械、热、化学刺激异常敏感；脊髓后角中枢感受肛门或肛周伤害性冲动的神经元延迟敏化、兴奋性增加，对非伤害刺激也出现反应；感受肛门或肛周伤害的神经元变性引起低阈值的机械敏感性末梢解剖性出芽，与中枢感受伤害性神经元形成联系4，均可引起肛门或肛周感觉异常敏感或不适。
　　（3）盆底肌异常。盆底肌异常收缩增加氧的消耗，导致局部组织缺血而引起盆底痛；同时激活肌肉伤害性感受器，激活屈肌反射。这种病理反应介导缓激肽、P物质等炎性物质释放，导致肌肉痛觉过敏并形成恶性循环5。痉挛性肛门直肠疼痛及肛提肌综合征的发作与心理障碍有关，常由应激性生活事件或焦虑促发6。据调查，痉挛性肛门痛患者超过半数具有完美主义和焦虑症的某些特征，四成有疑病倾向7；功能性肛门直肠疼痛患者的生活事件量表评分中，负性事件得分显著增加8。肛门直肠神经症及功能性肛门直肠疼痛与精神压力、紧张焦虑以及社会环境等因素相关。忧愁、惊恐、思虑情绪可导致精神高度紧张，自主神经功能紊乱、交感神经异常兴奋可引起内括约肌的异常收缩而导致疼痛。此外，肛门直肠疾病诊治的失误或失败，可导致患者持续性精神紧张，也可导致肛门直肠神经活动失调而发病；患者对肛门直肠术后过分关注，也易放大疼痛等感觉9。
　　12非药物疗法及药物治疗单纯心理干预（认知疗法、放松疗法等）或心理干预联合穴位注射，对肛门直肠神经官能症患者焦虑、抑郁情绪的改善均具有明显的疗效10。认知行为疗法结合生物反馈治疗可显著降低功能性肛门直肠疼痛患者的焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分11。
　　功能性肛门直肠疼痛药物治疗以抗抑郁、舒张肛门括约肌、松弛血管平滑肌为主。氟哌噻吨美利曲辛片可显著降低功能性肛门直肠痛患者的疼痛视觉模拟评分，提高健康调查简表有关项目的评分12。肛门神经症的治疗亦以抗抑郁为主，轻症给予地西泮片，重症给予盐酸氟西汀，联合心理干预可提高疗效13。
　　2郁证性肛病的临床诊断
　　21排除器质性疾病肛门直肠疼痛为主者，需排除肛窦炎、肛乳头炎、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、内痔嵌顿、血栓外痔、晚期肛管直肠肿瘤、子宫颈肿瘤、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎等器质性疾病。
　　肛门瘙痒为主者，需排除肛窦炎、阴道炎、尿道炎、前列腺炎、肛门湿疹、皮炎、疣癣、寄生虫感染等肛门直肠炎症及会阴疾病。服用可卡因、吗啡、某些抗生素，以及嗜食辛辣刺激食品、穿不舒适的内裤等，亦可诱发肛门瘙痒。
　　肛门坠胀为主者，需排除直肠内脱垂、直肠前壁膨出、会阴下降综合征等脱垂性疾病，肛隐窝炎、肛腺炎、高位肛周脓肿、结肠炎等炎症性疾病，肛乳头肥大、结直肠息肉、肛管直肠肿瘤等增生性疾病，耻骨直肠肌综合征、盆底失弛缓综合征、肛门内括约肌失弛缓症等痉挛性疾病，腰椎间盘突出症、骶部肿瘤、直肠子宫内膜异位症、盆底疝等压迫性疾病，以及术后创面刺激等14。
　　22具有郁证的共性特点
　　（1）肛门感觉异常与情志因素相关，症状常随情绪波动而进退，并通过意志转移或暗示可暂时缓解。部分患者具有内生性情志病因15，即具有多虑善思、疑病内向、易受暗示的性格或人格特征。
　　（2）多伴有情志类表现。如精神萎靡、悲伤欲哭、心烦易怒等，或处于不同程度的焦虑、抑郁、恐惧、疑病之类的神经衰弱状态。
　　（3）易有离奇怪异、不合逻辑、近乎幻觉的症状。例如，自觉肛门处有怪响异声、特殊臭味、臀部大小不一等；又如患者描述一回到家即觉肛门疼痛，或一闻到液化石油气、橡胶燃烧等异常气味即引发肛门疼痛或其他异常感觉；甚或一见到穿着红色衣服的人即觉肛门坠痛，等等16，不一而足。
　　（4）易伴随纷繁多彩的症状。患者除肛肠部不适外，还常伴有多系统的躯体症状，如头昏眩晕17、疲乏无力1819、不寐多梦20，以及食减21、胃痞22、胸闷气短23、心悸怔忡24等，不胜枚举。总之，郁证性肛病具有隐性郁证或广义郁证的临床表现。四诊合参综合分析，不难诊断2527。
　　3郁证性肛病的现代中医治疗
　　在古代医籍中，有关郁证性肛病的治疗内容寥寥无几，当代有关的临床报道虽也并不算多见，却有逐年递增之势。综观近年来的有关报道，有以养心安神、益气升提之甘麦大枣汤加升麻、黄芪、党参治疗以肛门坠胀为主症的肛门直肠神经症者28；有以疏肝理气解郁之柴胡疏肝散合金铃子散治疗闻及特殊气味后引发肛门胀痛者29；有以疏肝解郁、化积之五积散（白芷、枳壳、麻黄、苍术、干姜、桔梗、厚朴、甘草、茯苓、当归、肉桂、川芎、芍药、半夏、陈皮）合逍遥散，治疗因饱食牛肚后引发的肛门疼痛、坠胀麻木、蚁行感伴失眠头晕、精神萎靡、情绪悲观者30。
　　除上述疗法之外，以疏肝解郁联合养心安神方药治疗郁证性肛病更为多见。例如：以半甘汤（半夏、厚朴、苏叶、茯苓、甘草、生姜、浮小麦、酸枣仁、远志、丹参、川楝子）行气解郁、养心安神治疗肛门直肠神经官能症有效31；
　　解郁止痛汤（柴胡、白芍、枳实、三七、蜈蚣、莲子心、牛膝、炙甘草）可有效缓解肝郁气滞型功能性肛门直肠痛患者的疼痛症状32；
　　疏肝解郁合健脾益气之健脾疏肝汤（柴胡、黄芪、白芍、当归、升麻、川芎、香附、白术、陈皮、牡丹皮、山栀子、甘草）能有效改善肝郁脾虚型肛门直肠神经症患者的临床症状，提高其生存质量33；
　　补中益气汤结合微波腔内理疗能显著缓解功能性肛门直肠痛患者的临床症状34。为了进一步提高临床疗效，有医者尝试用中药联合心理疏导和（或）针灸治疗郁证性肛病，并取得了较好的临床疗效。例如：以解郁方（一号方：柴胡、制香附、枳壳、郁金、石菖蒲、白芍、当归、陈皮、佛手、甘草、茯苓、半夏；二号方：甘草、生白芍、合欢花、当归、浮小麦、大枣、紫石英、柏子仁、炙黄芪）联合心理疏导，治疗重度、中度、轻度肛门直肠神经症患者的有效率分别为800、875、100035；
　　疏肝解郁养心安神方（柴胡、当归、知母、牛膝、延胡索、川楝子、地黄、麦冬、小麦、大枣、甘草）联合针刺及心理疏导治疗肛门直肠神经症，取效良好36；
　　清肝泻火、养心安神方药（肝郁燥火予玉女煎合金铃子散，心脾两虚予归脾汤，阴虚脏燥予甘麦大枣汤，湿热下注予三妙丸，肝肾不足予六味地黄丸和玄参汤）联合针刺（足三里、长强、八髎穴）与心理疏导，治疗肛门直肠神经症的疗效优于仅予心理疏导者37；疏肝解郁、养心安神中药联合电针、穴位注射综合疗法治疗肛门直肠神经官能症15例，均获痊愈，1年以上随访未见复发38。单纯使用针灸对郁证性肛病同样具有一定的疗效3941。
　　解郁中药联合催眠镇静或抗抑郁西药治疗郁证性肛病，也是当代中医所作出的尝试。例如：以通便解郁汤（柴胡、当归、白芍、茯神、香附、黄芪、升麻、何首乌、黄精、桑葚、肉苁蓉、柏子仁、天冬、麦冬、生地黄、炙甘草）联合盐酸多塞平片治疗以肛周不适为主诉的抑郁性神经症，疗效优于单纯服用盐酸多塞平片42；
　　疏肝解郁、养心安神方药（心脾两虚予归脾汤，肝气郁结予柴胡加龙骨牡蛎汤，肝肾阴虚予玄参汤，气郁化火予丹栀逍遥散，忧郁伤神予甘麦大枣汤）联合针灸、心理疗法治疗肛门直肠痛的临床疗效，显著优于服用氟哌噻吨美利曲辛片43；当归芍药散治疗功能性肛门直肠疼痛，在减少疼痛视觉模拟评分方面显著优于氟哌噻吨美利曲辛片联合温水坐浴（P005）44；
　　复方秦艽片（秦艽、苍术、防风、泽泻、当归、桃仁、升麻、槟榔、金银花、牛蒡子）联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗肛门直肠躯体化障碍，总有效率达9333，临床疗效明显优于单纯口服氟哌噻吨美利曲辛片45；
　　防风通圣散联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗肛门直肠神经症的总有效率，以及在改善临床症状、提高生活质量方面，均明显优于单用氟哌噻吨美利曲辛片46。活血化瘀、燥湿化痰法同样可以治疗郁证性病证20，2324。
　　桃红四物汤加减治疗肛门直肠神经官能症，取得了较好的临床疗效47；
　　自拟调脏汤（当归、川芎、大黄、泽泻、枳壳、白芷、升麻、柴胡、柏子仁、郁李仁、桃仁、红花）治疗肛门直肠神经症，有效率达966748；
　　自拟疏肝理气、活血化瘀方（柴胡、香附、延胡索、白芍、当归、红花、川芎、甘草）配合硝苯地平片和温水坐浴，可显著降低功能性肛门直肠痛患者的视觉模拟评分49；
　　加味芍药甘草汤（白芍、桃仁、皂角刺、当归尾、甘草）活血化瘀、缓急止痛，联合坐浴熏洗治疗痉挛性肛门直肠痛疗效满意50；
　　升阳止痛汤（升麻、白芷、柴胡、陈皮、延胡索、地榆、赤芍、当归尾、炒皂角刺、黄柏、苍术、甘草）理气活血、清热利湿，结合保留灌肠治疗肛门直肠痛疗效肯定51；
　　止痛如神汤（秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归、泽泻、槟榔、熟大黄）灌肠加长强穴穴位注射对功能性肛门直肠痛疗效显著52。根据以上临床报道内容，可以推导出郁证性肛病的病机大致可归纳为肝气郁结（包括肝郁化火）、心脾亏虚以及痰（湿）瘀内蕴等数端，大抵属于郁证的病机证候范畴。
　　4结语
　　肛门感觉异常的病因复杂多端，其中由情志因素所致者并不少见。肛门作为脾胃系统的最后一关，郁证性肛病也是郁证性脾胃病的重要组成部分。中医将五脏看作是具有活的灵魂的肉体，五脏所藏神魄魂意志的功能异常，可以导致肛门的种种不适。虽然古代医家对此论述并不多见，但此理论为当代中医临证拓展了治法及用药的视野。
　　随着医学的发展和患者自我关注度的不断提升，情志因素导致的肛门感觉异常正逐渐受到重视。郁证性肛病本质上是披着肛肠病外衣的郁证25，具有郁证的因机证治特点。现代医学从病理学、心理学及治疗学的不同角度亦证实了精神心理因素与肛门直肠感觉异常的密切关联，肠脑互动异常学说为中医郁证性肛病作出了最新的科学注脚。