关于妇科手术病人拔尿管前定时夹闭尿管训练逼尿肌功能的逻辑反驳

　　最早知道拔尿管前，定时夹闭尿管训练膀胱功能，是大约13年前的事儿了，当时本科实习还没有结束。全麻手术前，由于病人术后不能自行排尿，通畅都会在术前就留置尿管，术后一天，或者数天拔出尿管。
　　妇科各类手术留置尿管的时间根据手术影响膀胱的程度不同而不同。比如普通附件手术、肌瘤手术、子宫次全切等，术后第一天就可以取尿管；筋膜外子宫全切术，术后23天取尿管；而广泛性子宫切除，由于手术涉及膀胱神经的损伤，可能要放置尿管10天到数月不等。
　　临床上可能出现这种情况，拔尿管后，病人尿不出来，出现尿潴留而不得不再把尿管安上。妇科大夫在这个问题上非常谨慎，病人时常因为排尿不好的问题闹情绪，影响医患信任。当时当年流行一种方法，期望能提高留置尿管时间较长的病人，拔尿管后的排尿成功率定时间断夹闭尿管，训练膀胱逼尿肌功能。具体操作方法是，夹闭尿管一段时间（比如23小时），待感觉有尿意，开放尿管，如此反复，从计划停尿管前一天至数天开始训练。需要警惕的是，不要忘记了夹闭尿管不能超过3小时，以免忘记了，造成膀胱过度充盈。
　　这种方法在妇产科领域至今仍然很流行，并普遍认为收效良好。
　　但是，大约在七八年前，一次偶然的机会，和医院一位泌尿外科大夫交流时得知，他们并不采取任何所谓的膀胱逼尿肌功能训练。解决尿潴留的最好方法就是持续导尿，让膀胱持续空虚。急性尿潴留，解决排尿问题的办法就是安尿管，取了尿管排不尽，可以再安尿管。目前至少我已经知道泌尿外科多年以来都不主张手术病人拔尿管之前定时夹闭尿管训练膀胱逼尿肌。后来在数次医疗、护理的学术交流中，这种观点，也得到多次证实。
　　后来，仔细阅读了泌尿外科关于急性尿潴留的诊治指南，通篇都未提及定时夹闭尿管，训练逼尿肌功能的说法。
　　那么，为何泌尿外科不做膀胱逼尿肌的训练，不做定时间断的尿管夹闭？
　　关于这个问题，问过一些泌尿外科专家，只是告诉我现在不主张间断夹闭尿管的事实，而当中的逻辑细节至今没有听到过详细阐述。所以，我打算在这里尝试阐述这个问题的逻辑细节。特别声明：笔者不是泌尿专家，文章逻辑分析恐缺乏佐证，仅供众人参考，欢迎大家批评指正！
　　今天先从力学原理的角度来分析此问题！
　　关于膀胱逼尿肌的力学原理
　　膀胱从物理属性上，和气球有相同的原理，逼尿肌就和气球一样，其容受性舒张和缩复作用和气球充气、放气的原理非常相似，但又有所不同。
　　相同之处在于，膀胱实现排尿，需要逼尿的力量突破放尿口（括约肌）的阻力阈值，实现排尿；气球放气，也是逼气的力量，要突破气球口的阻力阈值。
　　不同之处在于，膀胱无限扩张，还未到破裂程度逼尿力量就已经很弱了，突破不了阻力阈值从而出现尿潴留；而气球可以无限充气，而出口压力为零，随着充气量逐渐增加，气球内压力逐渐下降，直到气球撑破。
　　在破裂的问题上，原理也是相同的，随着膀胱无限充盈，膀胱壁受到的平均压力其实是越来越弱的，而随着壁越来越薄，最终无法承受静水压而破裂。
　　为什么随着膀胱不断充盈，逼尿力量越来越弱？下面这张草图可以解释。
　　S：膀胱流出道横截面积
　　P1：膀胱逼尿肌的压强
　　P2：静水压压强
　　F3：括约肌阻力
　　分析膀胱能不能排尿，关键在于分析流出道横截面的受力，向外的力量F。
　　FF1F2F3
　　FPS；
　　而无论膀胱如何充盈，流出道横截面积S是不变的。
　　F1P1S；
　　F2P2S。
　　静水压P2，无论膀胱内水量多少，都是恒定不变的，所以，P2P2’，F2F2’。
　　这样，膀胱从充盈到空虚的过程，唯一持续变化的，只有P1。
　　P1的大小，和膀胱肌壁的厚度有关，膀胱越充盈，肌壁越薄，P1越小，P1越小，F1就越小。这一点和气球放气，以及吹气球的原理是一样的。
　　关于膀胱排尿的正反馈：
　　一直以来，我们都认为是排尿控制的正反馈。实际上，排尿控制的正反馈和膀胱逼尿肌无关，只是括约肌的正反馈，尿没排完，括约肌不收缩，持续舒张。而括约肌的收缩其实是可以训练和控制的。女性凯格尔练习加强盆底肌肉力量，男性的提会阴练习预防早泄，都有尿流中断法的练习。这说明，所谓的排泄正反馈其实并不存在。而真正的正反馈，其实是来自于膀胱逼尿肌收缩，膀胱容积缩小，膀胱肌壁变后，P1逐渐变大，F1逐渐增强，这纯粹是个力学原理，和正反馈一毛钱关系都没有。
　　尿意的来源：
　　尿意的来源，来自括约肌受到的压力。括约肌的压力达到某个临界点，就会有舒张意识，从而出现排尿反射，这时候就会有尿意。
　　任何压力，刺激括约肌，均可产生尿意。包括，膀胱内的静水压、逼尿肌的压力、尿液的重力作用、尿管球囊的刺激作用，均可诱发。
　　膀胱逼尿肌的容受范围：
　　在膀胱充盈早期的时候，膀胱容积还处于逼尿肌容受性舒张的合理范围内，随着膀胱容积的增加，逼尿肌的力量F1是逐渐弱的，如上图所示。这种伴随F1减弱的容受性舒张，是膀胱实现储尿功能的关键。尿急迫症，有的就是膀胱容受性舒张不够，F1未能有效减弱，导致的尿频。因此才会通过憋尿练习来矫正。
　　而一旦尿潴留形成，超出膀胱容受性舒张的合理范围，来自F1的压力，就不再是随着膀胱容积的增加而减少，而是随膀胱容积的增加而增加了！这时候的膀胱，不再是一个像气球一样有弹性的器官，而是成了一个缺乏膨胀能力的布袋子，容量的稍微增加，都会造成F1的显著增加。
　　当肌纤维被拉长到极限，肌肉将不在具备收缩能力，膀胱将变成一个纯粹的布口袋！
　　这里还不得不复习一下，肌纤维的收缩机制。
　　膀胱过度充盈，会直接导致尿潴留的发生。一旦膀胱充盈达到一定限度，即便在括约肌尚且还能舒张的情况下，排尿也几乎只能靠增加腹压来完成。
　　我想，很多人应该会有过类似体验。早晨贪睡，膀胱充盈了，舍不得被窝，导致膀胱多度充盈，是在憋不住了，起来排尿的时候，往往要靠腹压辅助才能尿出来，而且还一次尿不干净，休息不多一会儿，再去尿，才能尿干净，就这这么个原理。
　　而对于子宫手术，尤其是宫颈癌根治术后的尿潴留，核心问题并不在于逼尿肌功能问题，而在于括约肌不舒张的问题。这种情况下，我们姑且不说逼尿肌的训练本身就毫无意义，即便是逼尿肌训练有意义，括约肌功能不恢复，也等于是无的放矢！
　　为什么排尿训练，感觉有尿意后，拔尿管，成功拔出尿管的几率会比较高？原因并不在于膀胱逼尿肌功能得到了训练，而是有尿意，意味着膀胱括约肌功能开始恢复！
　　作者：郭铭川
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